Choix et durées d'antibiothérapies : Cystite aiguë simple, à risque de complication ou récidivante, de la femme

L’expansion de l’antibiorésistance constitue un problème majeur de santé publique au niveau national et international. La HAS met à disposition des professionnels de santé une série de fiches synthétiques préconisant le choix et les durées d'antibiothérapie les plus courtes possibles pour les infections bactériennes courantes de ville.

Ces fiches synthétiques ont été élaborées en partenariat  avec la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) et le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) et relues par le Collège de la médecine générale et les sociétés savantes concernées.

Cystite aiguë simple (aucun facteur de risque de complication)

• Diagnostic clinique : brûlures mictionnelles et/ou urgenturies.
  • Recherche de leucocytes et nitrites positifs par réalisation d’une bandelette urinaire (BU).
    • Ne pas prescrire un examen cytobactériologique des urines (ECBU).
• Les traitements recommandés sont :
  

  1re intention	fosfomycine-trométamol, 3 g en prise unique
  2e intention	pivmécillinam : 400 mg 2 fois par jour pendant 3 jours

  
  
  • Pour une cystite aiguë non compliquée, la délivrance d'un traitement antibiotique sans ordonnance médicale par les pharmaciens d'officine, est conditionnée à la réalisation du test urinaire d'orientation diagnostique de recherche à minima de nitriturie et de leucocyturie, dont le résultat est positif (nitriturie positive ou leucocyturie positive)[1]. [2024]
  • Les autres antibiotiques ne sont pas indiqués. 
  • Pas d’ECBU sauf si évolution défavorable (persistance ou aggravation des signes cliniques après 3 jours ou de récidive précoce dans les 2 semaines).

Cystite aiguë à risque de complications (au moins 1 facteur de risque)

• Réalisation d’un ECBU :
  • L’ECBU est positif si leucocyturie ≥ 104/ml et bactériurie ≥ 103 UFC/ml pour Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus et bactériurie ≥ 104 UFC/ml pour les autres bactéries.
  • Ces seuils sont donnés à titre indicatif en cas de discordance c’est la clinique qui prime [2024].
  • Ne pas traiter une colonisation urinaire (ECBU positif sans symptomatologie clinique) à l’exception de la grossesse et de la chirurgie urologique programmée.

• Traitement différé à privilégier [2024] : traitement adapté à l’antibiogramme
  

Par ordre de préférence et selon l’antibiogramme :

* Nitrofurantoïne : contre-indication en cas d’insuffisance rénale avec un débit de filtration glomérulaire < 45 ml/min ou de traitements itératifs.

• Traitement ne pouvant être différé : traitement probabiliste [2024]
  

  1re intention	nitrofurantoïne* : 100 mg 3 fois par jour pendant 7 jours
  2e intention	fosfomycine-trométamol : 3 g à J1, J3 et J5 [2024]

  * Nitrofurantoïne : contre-indication en cas d’insuffisance rénale avec un débit de filtration glomérulaire < 45 ml/min ou de traitements itératifs.

• Pas d’ECBU de contrôle sauf si évolution défavorable (persistance ou aggravation des signes cliniques après 3 jours ou récidive précoce dans les 2 semaines).

Cystite aiguë récidivante (au moins 4 épisodes pendant une période de 12 mois)

• Le traitement curatif d’un épisode de cystite récidivante est celui d’une cystite.
• Prévention des récidives et bilan étiologique à discuter
  • Apports hydriques suffisants, mictions non retenues, régularisation du transit intestinal et arrêt des spermicides s’il y a lieu.
  • La canneberge peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E.coli, à la dose de 36 mg/j de proanthocyanidine.
  • Les œstrogènes peuvent être proposés en application locale chez les femmes ménopausées après avis gynécologique.

• Antibioprophylaxie si au moins 1 épisode par mois
  • ECBU initial avant début de l’antibioprophylaxie
    

    1re intention	fosfomycine-trométamol : 3 g en prise unique tous les 7 jours au maximum dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel si cystites post-coïtales ou triméthoprime : 150 mg par jour (1 fois par jour maximum, au coucher) dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel si cystites post-coïtales
    2e intention	cotrimoxazole : 400 mg/80 mg par jour à prendre au coucher dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel si cystites post-coïtal

  • La nitrofurantoïne est contre-indiquée, les bêta-lactamines doivent être évitées, les fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées dans la prévention des infections récidivantes des voies urinaires basses[2]. [2024]

[1] https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000049734400/

[2] https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/fluoroquinolones, https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/fluoroquinolones-a-ne-prescrire-que-pour-des-infections-severes [2024]

Autres infections urinaires de la femme

Consulter les fiches mémo préconisant les durées d'antibiothérapie dans les infections urinaires de la femme suivantes :

• Femme enceinte : colonisation urinaire et cystite
• Pyélonéphrite aiguë de la femme