Prise en charge de la psychopathie

Proposer des recommandations pour :

1. Le diagnostic et la prise en charge des adultes dont l’organisation de la personnalité est à expression psychopathique, tant dans le domaine psychiatrique, que social, que judiciaire.
2. Le repérage et la prise en charge des enfants et des adolescents ayant des troubles des conduites potentiellement à risque d’évolution vers une organisation de la personnalité à expression psychopathique.

Recommandations de la commission d'audition

Usage du mot psychopathie

En raison de l’ambiguïté de la signification selon le contexte dans lequel est utilisé le terme psychopathie, de son abandon dans les classifications psychiatriques internationales et de sa charge sémantique négative, voire péjorative, dans le langage commun, la commission d’audition recommande d’utiliser plutôt le terme d’organisation de la personnalité à expression psychopathique.

Cette nouvelle formulation permet de rappeler qu’il ne s’agit pas d’une maladie mentale mais d’un trouble de la personnalité, aboutissement d’un processus psychocomportemental complexe et multifactoriel. Elle devrait être utilisée aussi bien dans les échanges entre médecins psychiatres qu’avec les autres professionnels ou dans les expertises psychiatriques destinées à la justice.

Définition clinique

La commission d’audition propose de privilégier la CIM-10¹ comme outil diagnostique (cf. encadré 1). Elle propose d’y associer des éléments cliniques des états limites à expression psychopathique, tels que ceux décrits lors de l’audition publique² (cf. tableau 1). Cependant, l’importance dans la littérature scientifique internationale des références à la personnalité antisociale telle que définie dans le DSM-IV³ conduit à associer cette classification à la CIM-10 dans les protocoles de recherche.

Dès lors qu’il s’agit d’un trouble de la personnalité, on ne peut pas parler d’organisation de la personnalité à expression psychopathique avant l’âge adulte. Après une phase productive de passages à l’acte à l’âge adulte, on constate un apaisement des symptômes au-delà de 40 ans.

Durant l’enfance et l’adolescence peuvent être observés des troubles non spécifiques des conduites, susceptibles d’évoluer à l’âge adulte notamment vers une organisation de la personnalité à expression psychopathique.

La consommation abusive d’alcool, de drogues illicites et de médicaments est la comorbidité la plus fréquemment observée.

Parmi les diagnostics différentiels, le plus important est l’héboïdophrénie qui peut entraîner des troubles du comportement d’allure psychopathique, surtout au début de son évolution.

¹ Organisation mondiale de la Santé. CIM-10 - Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, Dixième révision. Genève, OMS, 1993
² JL Senon. Comment définir la psychopathie ? Rapport pour l’Audition publique prise en charge de la psychopathie, HAS, 2005. 
³ American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Texte révisé. Traduction française. Paris, Masson, 2003.

Tableau 1. Clinique des états limites à expression psychopathique, d'après JL. Senon*

* JL Senon. Comment définir la psychopathie ? Rapport pour l’Audition publique prise en charge de la psychopathie, HAS, 2005.

Psychopathie et délinquance

En l’absence de données fiables, la commission d’audition recommande la plus extrême prudence sur l’existence d’un lien causal entre organisation de la personnalité à expression psychopathique et délinquance. Les études existantes, qui montrent une surreprésentation des personnes souffrant de troubles mentaux en prison, ne portent pas spécifiquement sur les personnalités à expression psychopathique. Si les personnalités à expression psychopathique peuvent commettre des actes de délinquance, tout acte de délinquance n’est pas d’origine psychopathique. De nombreux autres facteurs (familiaux, environnementaux, sociaux, économiques et culturels) entrent en jeu.

La commission d’audition préconise la plus extrême prudence sur l’utilisation, en l’état de son développement, de la Psychopathy checklist-Revised ou échelle de Hare en tant qu’outil pour établir un pronostic de dangerosité criminologique. Elle recommande de ne pas utiliser cette échelle sans l’accompagner d’une évaluation approfondie.

Recommandations d'études

La commission d’audition observe que la revue de la littérature et les interventions des experts au cours de l’audition publique ont mis en évidence le manque de données scientifiques validées concernant l’organisation de la personnalité à expressionpsychopathique en France. Elle insiste sur la nécessité de disposer d’études fiables afin, d’une part, de mieux fonder les décisions médicales, d’autre part, d’éclairer les choix de politique publique.

Ces études doivent associer plusieurs champs disciplinaires : psychiatrie, psychologie, santé publique, sociologie, criminologie.

Les études qu’il paraît indispensable de conduire sont les suivantes :

• études descriptives en population permettant un état des lieux : mesure de la prévalence et caractéristiques des personnes étudiées (antécédents, facteurs économiques et sociaux, comorbidités, conduites addictives et autres conduites à risque, etc.). À défaut d’études en population générale, qui peuvent être difficiles et coûteuses, il est proposé de réaliser des études dans des populations et dans des lieux spécifiques (hôpitaux psychiatriques, services d’accueil des urgences ou de traumatologie, prisons, populations de sans domicile fixe, centres d’hébergement et de réinsertion sociale, etc.) ;
• études longitudinales (études de cohorte) de la période anténatale à l’âge adulte permettant d’appréhender les conditions d’apparition des troubles, les facteurs de protection et les facteurs de vulnérabilité, l’influence des événements de la vie et des mesures éventuelles de prévention, ainsi que l’évolution, voire la transformation ou la disparition de ces troubles à l’adolescence ou à l’âge adulte. Si de telles études ne pouvaient être réalisées compte tenu de leur coût, il est recommandé de réaliser au moins des études cas-témoins (permettant de vérifier plus rapidement des hypothèses) en veillant à minimiser les biais méthodologiques ;
• définition et évaluation de stratégies de repérage, de prévention et de prise en charge sur un territoire donné ;
• enquêtes permettant de connaître les différentes techniques thérapeutiques mises en œuvre actuellement par les équipes médicales prenant en charge les personnes présentant une organisation de personnalité à expression psychopathique ;
• évaluation des prises en charge thérapeutiques, idéalement par des études randomisées, sinon par d’autres études comparatives.

Prévention et prise en charge

Les enfants et adolescents

La prévention
Il résulte des études publiées et de l’audition publique des experts que la majorité des personnes souffrant à l’âge adulte de troubles de la personnalité à expression psychopathique a présenté des troubles des conduites pendant l’enfance et l’adolescence.

Malgré les incertitudes qui subsistent, ces données conduisent la commission d’audition à préconiser des actions préventives précoces, assorties d’une offre de prise en charge individuelle lorsque c’est nécessaire. Même si la commission d’audition est consciente du risque de stigmatisation inhérent à toute politique de repérage précoce, elle estime que le risque de laisser des enfants en souffrance sans proposition de prise en charge est largement plus important.

Cependant, dès lors que ces troubles des conduites peuvent annoncer bien d’autres difficultés ou impasses de développement, la commission d’audition préconise une stratégie de repérage et de prévention non spécifique, s’attachant à toutes les manifestations de la souffrance psychique et pas seulement aux troubles des conduites dont les manifestations sont les plus dérangeantes et les plus visibles. La commission d’audition insiste sur le fait que le repérage n’a de sens que s’il est accompagné d’une offre de prise en charge.

Dans cette perspective et selon cette logique, la commission d’audition recommande :

• de coordonner selon un schéma territorial toute action organisée de repérage et de prise en charge ;
• de proposer une prise en charge adaptée à chaque situation identifiée, en réservant les soins psychiatriques aux enfants et adolescents ayant une pathologie mentale associée ou une souffrance psychique sous-jacente à leurs problèmes de comportement ;
• d’organiser pour les autres enfants les relais nécessaires afin qu’une prise en charge éducative et/ou sociale soit proposée ;
• de développer, organiser et qualifier des lieux d’écoute pour les adolescents et leurs parents. Faire en sorte notamment que ces lieux soient connus du grand public, que les parents et les adolescents sachent où ils peuvent s’adresser et ce qu’ils peuvent en attendre. Même s’il faut conserver la souplesse nécessaire à l’adaptation aux réalités locales, cette orientation rend nécessaires une couverture suffisante du territoire et une forme de labellisation qui rendent visibles et accessibles les lieux existants.

La prise en charge des enfants et des adolescents
La commission d’audition estime que les moyens de prise en charge sont insuffisants, souvent mal coordonnés et inégalement répartis sur le territoire. Elle insiste sur les délais inacceptables de prise en charge qui en résultent. Elle souligne le flou institutionnel qui entoure la prise en charge psychiatrique des adolescents, qui relèvent selon des critères mal définis soit du secteur psychiatrique infanto-juvénile, soit du secteur adulte qui n’est pas toujours préparé à les accueillir.

En conséquence, la commission d’audition recommande :

• de développer les moyens en personnel médical et social des secteurs infantojuvéniles ; 
• d’établir dans chaque département un protocole précisant de manière claire et contraignante les conditions de prise en charge dans le secteur psychiatrique des mineurs âgés de 16 à 18 ans afin notamment d’éviter les ruptures, voire l’absence de prise en charge ;
• de développer dans cette perspective les maisons des adolescents prévues dans le cadre du plan de santé mentale 2005-2008 de sorte qu’il en existe au moins une par département ; 
• d’organiser selon des modalités similaires au niveau territorial la continuité de la prise en charge des mineurs devenus majeurs et des jeunes majeurs de 18 à 21 ans ;
• de renforcer les moyens des services intervenant sur décision administrative ou judiciaire auprès des mineurs en danger ou en risque de danger. Dans tous les départements, les mesures décidées, qu’il s’agisse de séjours de milieu ouvert ou de séjours hors de la famille, doivent pouvoir être mises en œuvre dans un délai compatible avec l’urgence que nécessite la gravité de la situation. Un tel objectif nécessite une pérennité des politiques publiques ;
• d’assurer le soutien des équipes éducatives en organisant un travail de supervision dans les établissements et services accueillant les mineurs, mais également dans les centres d’hébergement accueillant des familles ;
• d’assurer la continuité des prises en charge en dépit des changements de situation et de lieu de vie, ce qui rend nécessaire la désignation de travailleurs sociaux référents.

Les adultes

La prise en charge et les soins
La commission d’audition estime que les personnes souffrant d’une organisation de la personnalité de type psychopathique peuvent utilement bénéficier d’une prise en charge thérapeutique à la condition qu’elle soit articulée rigoureusement avec la prise en charge sociale. Compte tenu du parcours de ces personnes, jalonné par des ruptures affectives, familiales et sociales réitérées, la commission d’audition insiste sur la nécessité pour cellesci de bénéficier d’un cadre structurant et d’une coordination sans faille de tous les intervenants. Les équipes doivent être en mesure de résister aux mises en échec répétées.

Si la cure psychanalytique classique est en règle inadaptée, les thérapies cognitivocomportementales et les thérapies psychodynamiques peuvent être utilement mobilisées. D’une manière générale, les équipes doivent s’organiser pour éviter les confrontations duelles et favoriser une prise en charge collective et coordonnée. Les médicaments ont un intérêt pour apaiser la souffrance.

Les structures sociales d’accueil et d’hébergement susceptibles d’accueillir ces personnes dans le champ social doivent être soutenues afin d’éviter les ruptures et rejets provoqués par les personnalités à expression psychopathique.

En conséquence, la commission d’audition recommande :

• d’organiser, au niveau départemental ou infradépartemental, des schémas d’intervention coordonnés entre l’hôpital, le secteur psychiatrique et les intervenants sociaux réactualisés régulièrement ;
• d’organiser systématiquement, dans le cadre de ces schémas, la collaboration entre le secteur de psychiatrie et les structures d’insertion sociale et les traduire par des conventions. Cette exigence devrait être intégrée dans les projets des établissements (notamment les centres d’hébergement et de réinsertion sociale [CHRS]) et dans les indicateurs d’activité de ceux-ci. Elle devrait également entraîner l’allocation de moyens dédiés ;
• de structurer de manière rigoureuse le travail fonctionnel des équipes médicales et sociales confrontées à la prise en charge des personnes présentant une organisation de la personnalité à expression psychopathique afin de favoriser le travail en équipe et d’éviter la confrontation duelle ;
• de prévoir dans toutes les équipes un temps institutionnel d’analyse et d’échange en commun. Elle estime que l’organisation d’une supervision est absolument indispensable. S’agissant des établissements d’insertion, cette supervision doit pouvoir être intégrée dans la convention qui lie l’établissement au secteur psychiatrique. 

L’articulation entre champ sanitaire et champ judiciaire
La commission d’audition rappelle que le traitement, qui repose sur un long travail d’élaboration psychique, ne peut avoir la prévention de la récidive pour premier objectif, même s’il peut y contribuer.

La commission d’audition exprime son malaise devant les textes législatifs, et plus particulièrement la loi du 12 décembre 2005, qui multiplient le recours aux expertises psychiatriques et situent la perspective du soin dans une logique purement sécuritaire. Elle rappelle que les experts s’accordent sur l’impossibilité de déterminer avec certitude si une personne souffrant d’une organisation de la personnalité à expression psychopathique est ou non susceptible de récidiver. Les échelles actuarielles et l’expérience clinique permettent seulement de définir un risque dont la marge d’erreur est inconnue.

La commission d’audition attire l’attention sur le déficit de psychiatres disponibles pour réaliser ces expertises ainsi que sur la faiblesse de leur rémunération et de leur formation spécifique à l’expertise.

La commission d’audition estime que l’obligation judiciaire de soins présente un intérêt pour ces personnes à condition qu’elle soit médicalement fondée et que la relation entre les juges de l’application des peines, le service d’insertion et de probation et la structure soignante soit suffisamment structurée et organisée. Elle se montre en revanche réservée sur les dispositions visant à subordonner des réductions de peine au suivi d’une thérapie en prison.

La commission d’audition estime que les moyens dédiés aux soins psychiatriques en prison doivent être renforcés et les sorties des établissements pénitentiaires mieux préparées et anticipées, notamment s’agissant des longues peines.

La commission d’audition préconise :

• de renforcer les équipes de soin psychiatrique intervenant en milieu pénitentiaire. Elle estime que tous les établissements devraient pouvoir bénéficier de l’appui d’un SMPR (service médico-psychologique régional) ou au moins d’une antenne de ce service ;
• d’établir systématiquement en milieu pénitentiaire un protocole précisant les modalités de coordination des interventions médicales (secteurs de psychiatrie, centres de soins aux toxicomanes, unité de consultation et de soin ambulatoire [UCSA]) avec le travail des personnels pénitentiaires et ceux du service pénitentiaire d’insertion et de probation ;
• d’intégrer dans les schémas territoriaux d’intervention la nécessité de dégager les moyens nécessaires à la mise en œuvre des obligations judiciaires de soin ;
• d’inciter les structures sanitaires et sociales à développer, outre l’accueil d’urgence, des relais préparés et anticipés (places réservées dans les centres d’hébergement, domiciliation prévue avant la sortie de prison, rencontre préalable avec les équipes susceptibles d’intervenir à l’extérieur) afin de mieux préparer la sortie des établissements pénitentiaires. Compte tenu de la situation géographique des établissements pour peine et des grandes maisons d’arrêt, il est nécessaire d’organiser pour les services d’insertion et de probation un cadre qui dépasse le département ;
• de développer les consultations post-pénales organisées par les équipes de soins du milieu pénitentiaire afin de permettre une transition avec la prise en charge en milieu ouvert dans la perspective d’un passage de relais (et non de la constitution d’une filière spécifique). 

La formation des intervenants

L’efficacité de l’intervention aussi bien auprès des enfants et adolescents que des adultes repose en grande partie sur la cohérence des acteurs et leur capacité à offrir un cadre thérapeutique ou éducatif structuré. La commission d’audition insiste en conséquence sur la nécessité de conduire une politique volontariste de formation afin de donner à tous les intervenants une culture commune concernant les modalités de repérage de troubles éventuels et l’offre de prise en charge.

Dans cette perspective, la commission d’audition préconise :

• d’intégrer systématiquement ces questions dans le programme de formation initiale et continue des acteurs concernés (notamment travailleurs sociaux, fonctionnaires de l’Éducation nationale, acteurs judiciaires) ;
• d’organiser un partage régulier de connaissances et d’informations entre les différents intervenants (médecins, travailleurs sociaux) sur chaque territoire départemental ou infradépartemental. Ces échanges doivent faire l’objet d’un protocole rigoureux, qu’il s’agisse des intervenants auprès des enfants et des adolescents ou des professionnels prenant en charge les adultes. Ils doivent concerner aussi bien le repérage que les possibilités de prise en charge. Une attention particulière doit être portée à la difficile continuité entre l’adolescence et l’âge adulte.

La commission d’audition préconise en outre de sensibiliser le grand public sur les possibilités d’écoute et de prise en charge, notamment s’agissant des enfants, des adolescents et des jeunes majeurs.

La commission d’audition recommande enfin d’organiser une formation systématique et continue des experts judiciaires à partir d’un référentiel commun.