Nutrition parentérale en néonatologie - Recommandation de bonne pratique

Cette recommandation porte sur les indications et la stratégie de la nutrition parentérale en néonatologie.

Les risques liés à l’activité de nutrition parentérale sont à la fois liés :

• à une problématique médicale : le patient et ses besoins nutritionnels ;
• à une problématique pharmaceutique : les différents types de mélanges de nutrition parentérale et leurs contraintes organisationnelles.

Les objectifs de cette recommandation sont :

• donner des critères d’orientation pour aider les professionnels à choisir le type de mélange de nutrition parentérale (avec autorisation de mise sur le marché [AMM], standardisé, individualisé dit « à la carte ») à donner en fonction de la pathologie ou de l’état de santé de l’enfant ;
• proposer un nombre limité de formules de mélanges de nutrition parentérale standardisés, en fonction de l’état clinique de l’enfant ;
• définir les critères justifiant les recours nécessaires à des préparations magistrales (individualisées) ;
• définir des critères pour passer à une nutrition entérale le plus précocement possible ;
• définir les modalités des supplémentations.

 

Indications et durée de la nutrition parentérale

Indications de la nutrition parentérale

Les nouveau-nés ont besoin d’une nutrition optimale pour couvrir leurs besoins métaboliques de base mais également pour obtenir une croissance satisfaisante. La voie entérale doit toujours être privilégiée mais une nutrition parentérale est indiquée lorsque la nutrition entérale est impossible, insuffisante (ne pouvant être débutée de manière suffisante au-delà de 48 heures) ou contre-indiquée.

La nutrition parentérale concerne donc les nouveau-nés :

• d’âge gestationnel < 32 semaines d’aménorrhée (SA), qui définit le grand prématuré ;
• de poids de naissance < 1 500 g ;
• prématurés avec un petit poids pour l’âge gestationnel ou ayant eu une restriction de croissance intra-utérine sévère ;
• à terme présentant une pathologie médicale grave ou une pathologie digestive chirurgicale  contre-indiquant une nutrition entérale immédiate.

Instauration de la nutrition parentérale

Chez les nouveau-nés grands prématurés, il est recommandé :

• de débuter la nutrition parentérale dès la naissance afin d’améliorer la croissance (grade B) ;
• d’administrer des acides aminés et des lipides par voie parentérale dès la naissance (grade C).

Chez le nouveau-né, il est recommandé de débuter la nutrition parentérale dès que les besoins nutritionnels sont supérieurs aux capacités entérales (accord d’experts).

Arrêt de la nutrition parentérale

Il est recommandé d’arrêter la nutrition parentérale dès qu’un passage à une nutrition entérale suffisante est possible afin de minimiser le risque de sepsis secondaire associé au nombre de jours d’utilisation d’un cathéter central.

Afin d’obtenir plus rapidement une nutrition entérale suffisante, il est recommandé :

• de débuter précocement la nutrition entérale, idéalement dans les 24 heures après la naissance (à J0) (grade B) ;
• d’augmenter la nutrition entérale rapidement, jusqu’à 30 à 40 ml/kg chaque jour chez les nouveau-nés stables de poids de naissance > 1 000 g (grade B) ;
• de suivre un protocole de nutrition entérale (grade C).

Du fait du risque de sepsis associé à la durée d’utilisation du cathéter, il est recommandé d’arrêter la nutrition parentérale lorsque la nutrition entérale est bien tolérée et atteint 100-120 ml/kg/j (accord d’experts).

 

Différentes modalités de nutrition parentérale et stratégie de choix

Au cours de son hospitalisation, un même patient peut recevoir une nutrition parentérale exclusive ou non exclusive, par voie veineuse périphérique ou cathéter central.

Types de mélanges de nutrition parentérale

Il existe trois types de mélanges de nutrition parentérale (MNP) disponibles en néonatologie :

• les mélanges de nutrition parentérale avec AMM ;
• les mélanges de nutrition parentérale standardisés ;
• les mélanges de nutrition parentérale individualisés.

►  Mélanges de nutrition parentérale avec AMM

Ces mélanges nutritifs à formules fixes sont produits par les laboratoires pharmaceutiques industriels[1]. Les différents mélanges de nutrition parentérale avec AMM sont présentés en annexe 1.

En cas de nutrition parentérale majoritaire ou prolongée, aucun mélange de nutrition parentérale avec AMM actuellement disponible ne permet de couvrir les besoins à lui seul. Tous nécessitent des supplémentations multiples qui peuvent être nécessaires en fonction des besoins quotidiens calculés et de la possibilité ou non de s’en écarter pour une durée définie et acceptable.

►  Mélanges de nutrition parentérale standardisés

Ces mélanges nutritifs sont des préparations hospitalières, également dits « standardisés » ou « standard ». De formulation fixe, ils sont produits par les pharmacies hospitalières (pharmacie à usage intérieur : PUI) autorisées ou par les établissements pharmaceutiques autorisés (« façonniers »)[2]. Les différents mélanges de nutrition parentérale standardisés à utiliser sont présentés en annexe 2.

La composition de ces mélanges de nutrition parentérale standardisés doit permettre d’apporter des nutriments selon les recommandations européennes sur la nutrition parentérale du nouveau-né définissant ses besoins nutritionnels[3]. Ils ont l’avantage d’être adaptés à la plupart des situations cliniques, avec des quantités de nutriments fixées permettant d’éviter les oublis ou des apports trop importants.

►  Mélanges de nutrition parentérale individualisés

Ces mélanges nutritifs sont des préparations magistrales, également dits « à la carte ». De formulation variable, adaptée à un patient précis, ils sont produits par les PUI autorisées ou par les établissements pharmaceutiques autorisés (« façonniers ») (cf. § 3.2).

Une nutrition parentérale individualisée est recommandée à chaque fois que le besoin d’un constituant est inférieur à la quantité contenue dans les MNP disponibles (« standard » ou avec AMM) : restriction hydrique, hyperkaliémie significative, hypercalcémie significative (Accord d’experts).

En l’absence de MNP adapté, une nutrition parentérale individualisée pourra être nécessaire, par exemple, dans les situations suivantes :

• insuffisance rénale oligo-anurique avant épuration (restriction hydrique, risque d’hyperkaliémie, diminution des apports azotés) ;
• prématurité < 26 SA du fait des troubles hydro-électrolytiques et glycémiques fréquents ;
• nouveau-né très instable recevant de nombreux traitements par voie intraveineuse (dobutamine, noradrénaline, antibiotiques, etc.). Dans ce cas le volume disponible pour la perfusion est insuffisant pour atteindre les besoins caloriques nécessaires ; il faut donc « concentrer » la nutrition parentérale ;
• suspicion de maladie métabolique ;
• insuffisance hépatocellulaire.

Supplémentations par dérivation (en Y) ou dans la poche

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►  Supplémentations possibles et risques induits

Les supplémentations sont souvent nécessaires en cas d’utilisation de mélange de nutrition parentérale avec AMM ou de mélange de nutrition parentérale standardisé et, plus rarement, en cas d’adaptation dans la journée d’une nutrition parentérale individualisée. Toute substance ajoutée, y compris vitamines et oligo-éléments, est considérée comme supplémentation.

En cas de déséquilibre métabolique, une supplémentation par dérivation (en Y) est possible avec les trois types de mélanges de nutrition parentérale.

Un mélange avec AMM peut faire l’objet de supplémentations dans la poche dans le respect du résumé des caractéristiques du produit (RCP), tenant compte de la stabilité physico-chimique des mélanges[5].

Un mélange de nutrition parentérale standardisé ou un mélange de nutrition parentérale individualisé ne peuvent faire l’objet d’aucune supplémentation dans la poche en dehors de la PUI les ayant produits, pour des raisons de responsabilités et de gestion des risques infectieux et physico-chimiques[6].

Ces supplémentations, que ce soit par dérivation (en Y) ou dans la poche, sont des manipulations à risque. Il existe trois catégories de risques liés aux manipulations au cours d’une nutrition parentérale :

• le risque infectieux, essentiellement lié à la manipulation dans les unités de soins ;
• le risque d’erreur de prescription ou de retranscription qui peut concerner le produit (médicament, dosage) ou la dose (calcul, volume) ;
• le risque d’incompatibilité physico-chimique, essentiellement la précipitation du phosphate de calcium.

►  Facteurs de modulation des risques

Puisque le risque infectieux lié à la manipulation dans les unités de soins ne peut être écarté, il est recommandé de réévaluer quotidiennement la nécessité de ces supplémentations, en optimisant les apports entéraux.

Pour limiter les erreurs de prescription ou de retranscription, une informatisation de la prescription ainsi qu’un travail dans le calme et la continuité sont nécessaires (cf. § 3.1).

Une grande attention doit être apportée au nombre de manipulations nécessaires pour répondre aux besoins nutritionnels de l’enfant vis-à-vis des risques induits. Le risque est d’autant plus augmenté au-delà de trois manipulations.

Si les supplémentations par dérivation (en Y) sont moins à risque sur le plan infectieux que les supplémentations au sein des unités de soins dans les poches de nutrition parentérale (avec AMM), elles doivent être validées sur le plan de la stabilité, dans le cadre d’un protocole validé conjointement avec la pharmacie, la direction des soins et le service qualité et gestion des risques.

À défaut d’études de stabilité pour les mélanges de nutrition parentérale individualisés, il est important de tenir compte principalement du risque de précipitation physico-chimique du phosphate de calcium, qui peut être évité sous les conditions suivantes :

• utilisation de sels organiques de calcium et phosphate ;
• faibles concentrations de calcium et phosphate ;
• adjonction du phosphate avant le calcium ;
• adjonction à distance du phosphate et du calcium ;
• forte concentration en acides aminés ;
• forte concentration en glucose ;
• pH acide ;
• température faible ;
• agitation après chaque ajout d’un constituant du mélange.

L’instabilité des mélanges justifie l’interdiction d’ajout de tout médicament dans une poche de nutrition parentérale.

Les pratiques d’hygiène doivent être en accord avec les bonnes pratiques afin de limiter le risque infectieux[7]. Toute manipulation doit être réalisée dans des conditions aseptiques et selon une procédure formalisée.

Le lieu de référence pour effectuer ces manipulations sur les poches est la PUI avec locaux adaptés permettant la stérilité du mélange de nutrition parentérale. En cas de PUI indisponible, elles peuvent être réalisées dans l’unité de soins en suivant un protocole de préparation validé.

Stratégie de choix du type de nutrition parentérale

►  Éléments à prendre en compte

La nutrition parentérale choisie doit permettre de couvrir les besoins nutritionnels du nouveau-né en termes d’apports hydriques, électrolytiques, caloriques, en nutriments, en vitamines et en oligo-éléments.

Les éléments devant être pris en compte pour le choix du type de nutrition parentérale et réévalués quotidiennement sont :

• les besoins nutritionnels liés à l’état clinique du patient :

» définis en se basant sur les recommandations européennes concernant la nutrition parentérale du nouveau-né3,

» et la possibilité ou non de s’en écarter pour une durée définie et acceptable ;

• les risques d’infection, de prescription, de fabrication, d’administration ;
• les manipulations nécessaires pour les supplémentations, augmentant ces risques notamment au-delà de trois ;
  • la capacité de prescription par un médecin senior.

►  Choix du type de nutrition parentérale

Le choix du type de nutrition parentérale pour le nouveau-né est fait en fonction de ses besoins nutritionnels et dépend de la disponibilité d’une PUI ou d’un établissement pharmaceutique autorisés ; ces conditions déterminent le gradient de sécurité de la nutrition parentérale (cf. figure 1).

Une fois les besoins du patient définis, le recours à des mélanges nutritifs avec AMM est recommandé compte tenu de leur niveau maximal de sécurité (accord d’experts).

Lorsque les besoins des patients ne peuvent pas être couverts par les mélanges de nutrition parentérale avec AMM, il est alors recommandé de prescrire des mélanges de nutrition parentérale standardisé (accord d’experts).

Si les besoins du patient ne peuvent pas être couverts par un mélange de nutrition parentérale standardisé et que les délais de supplémentation ou de fabrication du mélange nutritif en unité adaptée (PUI ou établissement pharmaceutique autorisés) sont compatibles avec l’état clinique de l’enfant, il est alors recommandé de prescrire un des mélanges nutritifs suivants (accord d’experts) :

• un mélange avec AMM avec supplémentation dans la poche réalisée en PUI ;
• un mélange standardisé produit en PUI avec supplémentation dans la poche seulement de vitamines et oligo-éléments réalisée par la même PUI ;
• un mélange individualisé produit en PUI ou en établissement pharmaceutique autorisés.

En cas de délais de supplémentation ou de fabrication du mélange nutritif en unité adaptée incompatibles avec l’état clinique de l’enfant, des supplémentations pourront être réalisées en unité de soins, tout en limitant au mieux le nombre de manipulations nécessaires.

Ainsi, il est recommandé dans un premier temps de vérifier si un mélange avec AMM, avec au maximum trois supplémentations en dérivation ou dans la poche, couvre les besoins du patient (accord d’experts). Si tel n’est pas le cas, il est recommandé d’en faire de même avec un mélange standardisé. Si les besoins ne sont toujours pas couverts, il est recommandé d’utiliser le même raisonnement avec plus de trois supplémentations (accord d’experts).