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Comprendre l’évaluation des actes professionnels

Article HAS - Mis en ligne le 31 août 2006

Un acte professionnel est un geste réalisé par un professionnel de santé.  Les actes, de nature très diverses (une prise de sang, un examen d’imagerie ou une nouvelle technique chirurgicale…), ont un but de diagnostic, de prévention, de traitement ou de rééducation et concernent aussi bien la médecine de ville que l’hôpital, les professionnels du secteur médical que le paramédical.

 

Mission de la HAS

La HAS a pour mission d’évaluer le bon usage des actes professionnels pour rendre un avis en vue de leur remboursement par l’Assurance maladie. Elle apporte un éclairage aux décideurs publics sur le bienfondé du remboursement de l’acte par un avis argumenté et pertinent, fondé sur les données de la science et la pratique professionnelle sur le terrain.

Types d’actes professionnels

Deux types d’actes professionnels :

  • les actes innovants pour déterminer le rapport bénéfices/risques en vue d’une future prise en charge ;
  • les actes d’usage courant pour réévaluer leur pertinence en identifiant les usages obsolètes ou inappropriés.

Pour être remboursés par l’Assurance maladie, ces actes professionnels sont inscrits sur la liste des actes et prestations dans l’une des trois nomenclatures : Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), Classification commune des actes médicaux (CCAM) et la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM).

Dans certains cas, la mise en œuvre de l’acte peut impliquer un dispositif médical à usage individuel ou collectif ou peut être associé à l’administration de médicaments. La HAS peut donc entreprendre une évaluation conjointe acte/dispositif médical ou acte/médicament.

Rechercher un avis sur un acte professionnel

 

 

À qui s’adressent ces évaluations ?

Elles s’adressent en premier lieu à l’Assurance maladie c’est-à-dire l’Union nationale des Caisses d’Assurance Maladie (Uncam) pour la prise en charge de l’acte professionnel (remboursement ou non) et au ministère de la Santé en cas d’acte innovant, d’acte à visée esthétique ou pour des enjeux de santé publique. Elles sont aussi destinées aux professionnels de santé et aux usagers pour les informer sur le bon usage des actes et les conditions optimales de bonnes pratiques.

Qui peut saisir la HAS ?

L’assurance maladie, le ministère de la santé, un organisme fédérateur de professionnels de santé (conseil national professionnel – CNP, fédération) ou à défaut d’existence d’un organisme fédérateur une organisation professionnelle et scientifique de type société savante, une association de patients et d’usagers agrée au niveau national.

La HAS peut aussi décider une autosaisine sur une évaluation d’acte quand elle le juge utile.

 

Le processus d’évaluation

La procédure d’évaluation est structurée en quatre étapes :

  • 1re étape : sélection de la demande d’évaluation et inscription au programme de travail de la HAS ;
  • 2e étape : cadrage du sujet d’évaluation : le contexte, les questions à traiter, la méthode utilisée et les moyens requis. A cette étape des consultations externes peuvent avoir lieu auprès des experts ou des parties prenantes (experts, professionnels, patients…) pour clarifier le domaine d’évaluation ;
  • 3e étape : évaluation : phase d'identification et d’analyse des données scientifiques publiées sur le sujet suivie d’une phase de consultations externes des parties prenantes, d'experts ou d'institutions concernées par l'évaluation, puis rédaction du rapport final ;
  • 4e étape : validation et diffusion du rapport.

Dans certains cas la HAS peut procéder à une évaluation rapide pour réaliser un argumentaire d'avis.

 
Les critères d’évaluation

La HAS va évaluer pour un nouvel acte le service attendu (SA) en prenant en compte l’intérêt diagnostique ou thérapeutique (efficacité, sécurité et place de l’acte) et l’intérêt de santé publique (impact de l’acte sur la santé de la population et sur le système de soins). Si le service attendu est insuffisant l’avis de la HAS sera défavorable à la prise en charge de l’acte.

En cas de service attendu de l’acte suffisant la HAS peut aussi procéder à l'évaluation de l’amélioration du service attendu (ASA) c’est-à-dire une évaluation établie par comparaison à la prise en charge de l'acte de référence. Le service attendu est déterminé par cinq niveaux allant de amélioration majeure à l’absence d’amélioration.

 
Les différents types d’avis la HAS

La HAS peut émettre un avis sur :

  • L’inscription d’un nouvel acte sur la liste des actes et prestations en vue de son éventuel remboursement ;
  • La modification des conditions d’inscription d’un acte déjà inscrit sur la liste (actualisation des indications, conditions de réalisation…) ;
  • La radiation d’actes jugés obsolètes ou potentiellement dangereux ;
  • Le renforcement de l’organisation et du bon usage d’actes pris en charge ;
  • L’appréciation de la dangerosité potentielle d’actes à visée esthétique afin de définir le bien-fondé de leurs éventuelles interdictions.
 

Publication des avis

Après validation finale du rapport d’évaluation par la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS), le Collège de la HAS émet un avis qui est transmis aux décideurs publics : l’Uncam et le ministère de la Santé. Il est aussi communiqué aux organismes qui ont déposé la demande d’évaluation d’actes. Ensuite, le rapport d’évaluation et l’avis sont mis en ligne sur le site de la HAS. Ils peuvent être accompagnés de documents d’informations sur le bon usage pour les professionnels de santé et les patients.

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