Date de validation : 18 mai 2016
Documents : 5

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées

Recommandation de bonne pratique - Mis en ligne le 26 mai 2016

Cette recommandation de bonne pratique a été mise à jour en mai 2016. La mise à jour porte sur la recherche de l’antigène HBs préconisée dorénavant à la première consultation de suivi, soit avant 10 semaines d’aménorrhée.

L'objectif des recommandations est d'aider au suivi de la grossesse normale et d'améliorer l’identification des situations à risque de complications maternelles, obstétricales et fœtales pouvant potentiellement compliquer la grossesse (hors accouchement) afin d’en adapter si besoin le suivi.
Ces recommandations précisent le type de suivi approprié en termes de professionnels de santé et de lieu d’accouchement requis a minima pour chacune des situations identifiées à risque (avant, au début et en cours de grossesse, en dehors des complications de l'accouchement lui-même non prévisibles préalablement). La prise en charge thérapeutique en cas de risque identifié n'est pas abordée.
Cette démarche vise à améliorer la qualité de l’accompagnement global et à mieux prendre en compte les souhaits des femmes et des couples.

Objectif

Aider au suivi de la grossesse normale et améliorer l’identification des situations à risque de complications maternelles, obstétricales et fœtales (hors accouchement) pouvant potentiellement compliquer la grossesse afin d’en adapter si besoin le suivi.

Quel suivi pour quelle grossesse ?

Différents suivis et demandes d'avis possibles pour les grossesses en fonction des situations à risque identifiées (accord professionnel)

SuiviA : lorsque la grossesse se déroule sans situations à risque ou que ces situations relèvent d’un faible niveau de risque, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) selon le choix de la femme.

AvisA1: l’avis d’un gynécologue-obstétricien et /ou d’un autre spécialiste est conseillé.

AvisA2: l’avis d’un gynécologue-obstétricien est nécessaire. L’avis complémentaire d’un autre spécialiste peut également être nécessaire.

SuiviB : lorsque les situations à risque détectées permettent de statuer sur un niveau de risque élevé, le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien.

Conditionsnécessaires :

formation théorique et pratique adaptées au suivi des grossesses
exercice dans le cadre d’une collaboration ville-hôpital et dans un réseau de périnatalité selon les possibilités locales

Quand apprécier le niveau de risque ?

Idéalementavant la grossesse, dans le cadre du suivi gynécologique de la femme quand elle exprime son désir de grossesse (principe d’une consultation préconceptionnelle)
Avant 10 semaines d’aménorrhée (SA), lors de la première consultation du suivi de grossesse
Tout au long de la grossesse, jusqu’à la consultation du 9e mois ou l’accouchement

Contenu du suivi	Consultation préconceptionnelle	1^re consultation avant 10 SA	2^e consultation avant 15 SA
	-	Établirle diagnostic de grossesse et dater la grossesse	Établir la déclaration de grossesse et fixer la date présumée de l’accouchement
Examens cliniques et biologiques	Examen gynécologique frottis cervical ( si plus de 2 à 3 ans)	Réaliser un examen clinique général et gynécologique PA ; taille ; poids ; examen des seins ; frottis cervical (si plus de 2 à 3 ans)	Réaliser un examen clinique PA ; poids ; hauteur utérine à partir du 4e mois ; si possible bruits du cœur fœtal
	Sérologies prescrites groupes sanguins (A, B, O, phénotypes rhésus complet et Kell) toxoplasmose et rubéole recherche d’agglutinines irrégulières	Sérologies prescrites obligatoirement (1) groupe sanguin (A, B, O, phénotypes rhésus complet et Kell)recherche d’agglutinines irrégulières, à l’exclusion des Ac dirigés contre les Ag A et B toxoplasmose et rubéole syphilis glycosurie et protéinurie recherche d'aglutinines irrégulières, à l'exception des Ac dirigés contre les Ag A et B Recherche de l’antigène HBs	Sérologies prescrites toxoplasmose en cas de négativité du résultat précédent rubéole en cas de négativité du résultat précédent (jusqu’à 18 SA) glycosurie et protéinurie
	Sérologie proposée VIH (population à risque)	Examens proposés systématiquement(2) sérologie VIH 1 et 2 ; information sur les risques de contamination materno- fœtale par le VIH dépistage combiné du 1er trimestre des anomalies chromosomiques fœtales associant mesure de la clarté nucale (1re échographie réalisée entre 11 et 13 SA et 6 jours) et dosage des marqueurs sériques (PAPP-A et b-hCG libre)	Examens proposés systématiquement dépistage des anomalies chromosomiques fœtales : marqueurs du 2e trimestre en l’absence d’un dépistage combiné au 1er trimestre
		Examens proposés éventuellement examen cytobactériologique des urines (ECBU) dépistage d’une anémie (hémogramme) en cas de facteurs de risque
Information et prévention	Recherche des facteurs de risque ciblée en particulier sur les pathologies chroniques (hypertension artérielle, diabète)		Proposer systématiquement un entretien individuel ou en couple et rechercher d’éventuels facteurs de stress et toute forme d’insécurité (précarité, insécurité affective au sein du couple ou de la famille)
	Sensibiliser aux effets du tabagisme, de la consommation d’alcool, de l’usage de drogues et de médicaments tératogènes
	Prévenir des anomalies de fermeture du tube neural (jusqu’à 8 SA) par supplémentation en folates à raison de 400 µg/jour
	Informer sur le suivi de la grossesse
	-	Débuter l’élaboration d’un projet de naissance	Conseiller la participation aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité

Consultation (Cs

3e Cs

4e Cs

5e Cs

6e Cs

7e Cs

Mois de gestation

4e mois

5e mois

6e mois

7e mois

8e mois

Examenclinique

Poids ; PA ; hauteur utérine ; bruits du cœur et mouvements fœtaux ; signes fonctionnels urinaires ; contractions utérines

Évaluationde la présentation fœtale

Consultationde pré-anesthésie

Sérologiesà prescrire obligatoirement(1)

Glycosurie et protéinurie

2e détermination (si non faite avant) du groupe sanguin

RAI, si Rhésus D négatif : à toutes les femmes et si Rhésus D positif, aux femmes avec un passé transfusionnel

Toxoplasmose en cas de négativité du résultat précédent

Hémogramme

Examensà proposer systématiquement

2e échographie (entre 20 et 25 SA)

3e échographie (entre 30 et 35 SA)

Prélèvement vaginal avec recherche de streptocoque B (entre 35 et 38 SA)

Dépistage d’infections urinaires asymptomatiques à la bandelette urinaire

Examensà proposer
éventuellement

ECBU en cas d’antécédents d’infections urinaires, de diabète ou de bandelette urinaire positive

	Consultation du 9e mois
	Établirle pronostic obstétrical (mode prévu d’accouchement)
Examens cliniques et biologiques	Réaliser un examen clinique général et obstétrical Poids ; PA ; recherche des signes fonctionnels urinaires ; hauteur utérine ; recherche des bruits du cœur et des mouvements fœtaux ; recherche des contractions utérines ; présentation fœtale (contrôle échographique en cas de doute)
	Sérologies prescrites obligatoirement (1) Toxoplasmose en cas de négativité du résultat à la consultation précédente Glycosurie et protéinurie
	Examens proposés éventuellement ECBU en cas d’antécédents ou de diabète
Informationet prévention	Donnerdes informations pratiques
Informationet prévention	Vérifier l’environnement familial, les conditions de sécurité de la mère et de son enfant

PA : pression artérielle ; Ac : anticorps ; Ag : antigène ; SA : semaines d’aménorrhée ; ECBU : examen cytobactériologique des urines.
(1)décret n°92-143 du 14 février 1992 ; (2) loi nº 2004-806 du 9 août 2004 art. 101/

Quelles sont les situations à risque ?

Rechercher :

des facteurs de risque généraux (notamment des facteurs individuels et sociaux ; un risque professionnel ; des antécédents familiaux) ;

des antécédents personnels préexistants gynécologiques ou non (notamment des antécédents chirurgicaux ; des pathologies utéro-vaginales) ;
des antécédents personnels liés à une grossesse précédente (notamment deantécédents obstétricaux ou liés à l’enfant à la naissance) ;

une exposition à des toxiques (notamment à l’alcool, au tabac, aux drogues, à des médicaments potentiellement tératogènes) ;

des facteurs de risque médicaux (notamment diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, troubles de la coagulation)
des maladies infectieuses (notamment toxoplasmose, rubéole, herpès génital, syphilis) ;
des facteurs de risque gynécologiques et obstétricaux (notamment cancer du sein, hématome rétroplacentaire, incompatibilité fœto-maternelle).

Pour chacune des situations à risque identifiées au cours de la grossesse, un type de suivi ou une demande d’avis a été recommandé (cf. tableau 1 des recommandations).