Auteurs d’agression sexuelle sur mineurs de moins de 15 ans : la Haute Autorité de Santé émet des recommandations pour leur prise en charge médicale

Les recommandations que formule la HAS visent à répondre aux trois questions qui conditionnent l’action de l’équipe soignante :

• Quelle est l’évaluation initiale à réaliser ?
• Quelle est la place de la prise en charge psychothérapique ?
• Quelle est la place du traitement pharmacologique ?

Une évaluation clinique initiale pour déterminer la prise en charge

Une grande hétérogénéité caractérise la population concernée, qui est essentiellement celle des auteurs d’infraction à caractère sexuel, mais qui peut comprendre des personnes qui ne font pas l’objet d’une procédure judiciaire. Les personnes concernées peuvent être placées sous main de justice en milieu fermé (incitation au soin) ou en milieu ouvert (dans le cadre d’une obligation de soins ou d’une injonction de soins) ou venir spontanément en soins. Ce contexte variable influence la prise en charge.

En premier lieu, la HAS recommande de réaliser un ou plusieurs entretiens à visée diagnostique, afin de déterminer si des soins sont indiqués et si oui, selon quelles modalités, en s’appuyant sur toutes les informations dont il est possible de disposer. Cette évaluation clinique initiale est indispensable pour définir les modalités de prise en charge, car elle permet de déterminer et d’identifier les vulnérabilités et les ressources de la personne, et plus généralement les facteurs qui ont pu contribuer au développement des troubles et à les précipiter. A l’issue de cette évaluation clinique, deux types d’auteurs d’agression sexuelle peuvent être distingués : ceux atteints de paraphilie et ceux pour qui le trouble sexuel apparait dans le cadre d’une pathologie psychiatrique ou neurologique. Pour ces derniers, minoritaires, traiter la pathologie préexistante est un préalable indispensable à la prise en charge du trouble du comportement sexuel.

Les informations initiales à réunir sont multiples : données sociodémographiques, antécédents personnels et familiaux, qualité des relations interpersonnelles, pathologies psychiatriques et comorbidités associées à identifier et traiter, description de la ou des paraphilies et du ou des passages à l’acte, contenu du dossier pénal quand il y en a un.

La psychothérapie, clé de voûte de la prise en charge

La prise en charge peut-être conçue comme un accompagnement médico-psycho-éducatif associant l’intervention d’une équipe de santé et d’une équipe socio-éducative, dans un processus qui peut comporter des séquences relevant de l’une ou l’autre de ces équipes. Les objectifs de cette prise en charge visent à créer les conditions d’une bonne relation thérapeutique (alliance thérapeutique, bonne observance), à améliorer le fonctionnement psycho-social de l’individu et à diminuer l’activité sexuelle inappropriée. Elle peut ainsi contribuer à éviter la récidive de l’agression sexuelle, sans jamais pouvoir l’exclure.
La première étape de la prise en charge consiste à faire émerger la demande, y compris dans les cas fréquents où la demande n’est ni apparente, ni explicite. Elle permet également la construction du cadre de soin.

La psychothérapie, quelle qu’en soit la modalité, est une composante incontournable de la prise en charge thérapeutique et se doit de considérer la personne dans son intégralité. Les psychothérapies utilisées sont de type psychodynamique, cognitivo-comportemental, systémique, familial ou associent ces différentes démarches ; elles peuvent être individuelles ou en groupe ou alterner les deux modalités. Le type de prise en charge tient compte des capacités psychologiques, du niveau de verbalisation du patient, de sa motivation et du savoir-faire des thérapeutes. Toute psychothérapie doit être régulièrement réévaluée et adaptée en fonction des besoins identifiés et de l’évolution du sujet.

La psychothérapie n’exclut pas l’association à un traitement pharmacologique

Lorsque ce dernier est prescrit, il reste associé dans la majorité des cas à la prise en charge psychothérapique. Les traitements hormonaux antiandrogéniques ont pour objectif de réduire les pulsions sexuelles. Deux spécialités ont en France une autorisation de mise sur le marché pour les hommes adultes ayant des comportements sexuels déviants sévères, afin de diminuer leurs pulsions sexuelles. Ces médicaments doivent être prescrits après information complète (en particulier sur leurs effets secondaires) et consentement de la personne, en respectant leurs contre-indications et leurs modalités de surveillance.