Contraception : de la consultation dédiée au suivi

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Focus sur les 5 familles contraceptives disponibles

Web page - Posted on Mar 18 2020

Comment aider vos patientes à choisir la méthode contraceptive la plus adaptée à leur âge et à leur mode de vie, en tenant compte des éventuelles contre-indications ? Cinq grandes familles contraceptives peuvent être proposées aux femmes ou/et aux hommes : méthodes hormonales, intra-utérines, barrières, naturelles et stérilisation.

 

L’essentiel 

  • Selon l’OMS, une contraception est considérée comme très efficace si le nombre de grossesses non désirées pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation correcte et régulière de la méthode est inférieur à un.

  • Selon cette définition, la contraception hormonale (progestative ou estroprogestative), la contraception intra-utérine et la stérilisation (masculine et féminine) sont les moyens les plus efficaces pour éviter les grossesses non désirées.

  • Les méthodes hormonales sont contre-indiquées en cas de risque thromboembolique artériel ou veineux.

 

La contraception hormonale

Les estroprogestatifs

Modes d’administration

  • Plusieurs voies d’utilisation possibles : pilule, anneau vaginal, patch transdermique.
  • Pour la voie orale, prise quotidienne, toujours au même moment de la journée. Vous pouvez suggérer à votre patiente des moyens pour lui permettre de respecter ce rythme (sonnerie sur le téléphone portable par exemple).

Contre-indications

  • Principalement d’ordre thromboembolique veineux ou artériel, hépatique, carcinologique…
  • Les estroprogestatifs sont associés à une augmentation du risque d’accident thromboembolique artériel ou veineux d’où la nécessité de rechercher les facteurs de risque thromboembolique personnels ou familiaux avant d’en prescrire à votre patiente (notamment antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse ou artérielle, thrombophilie biologique connue, immobilisation prolongée, obésité, âge supérieur à 35 ans, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, tabagisme, migraine.
  • Préférez les contraceptifs de 1re ou 2e génération. Les plus récents (3e et 4e générations) exposent à un risque accru d’accident thromboembolique veineux.

Effets seconds secondaires possibles

  • Mastodynies.
  • Troubles du cycle…

À noter 

  • L’efficacité des estroprogestatifs diminue en cas de diarrhée, de vomissements ou s’ils sont associés à certains médicaments.

  • Votre patiente doit signaler à tout médecin la prise d’une contraception hormonale en cas de traitement intercurrent, d’intervention chirurgicale, d’immobilisation prolongée et de trajets prolongés en position assise (avion, train, autocar, voiture…).

Oubli de pilule :  les messages pour la patiente

En cas d'oubli de pilule, il faut que la patiente réagisse vite.

  • Si le décalage est inférieur au délai au-delà duquel existe un risque de grossesse (indiqué sur la plaquette), prendre immédiatement le comprimé oublié (2 comprimés peuvent être pris le même jour), puis les comprimés suivants à l'heure habituelle.
  • Si le délai indiqué sur la plaquette est dépassé :
    • prendre immédiatement le dernier des comprimés oubliés ;
    • poursuivre la plaquette à l'heure habituelle (2 comprimés peuvent être pris le même jour) ;
    • pendant 7 jours suivant l'oubli, utiliser en même temps une contraception non hormonale (par ex. préservatifs).

Si l'oubli concerne un des 7 derniers comprimés

  • Continuer la plaquette.
  • Supprimer l'arrêt de 7 jours.
  • Enchaîner directement une nouvelle plaquette.

En cas de rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli, prendre la contraception d’urgence. En cas d’inquiétude, faire un test de grossesse 3 semaines après la date de l’oubli.

Les progestatifs

Modes d’administration

  • Pilule microprogestative : pilule au lévonorgestrel ou au désogestrel. La prise est quotidienne ; le retard de prise de la pilule ne doit pas dépasser 3 h pour le lévonorgestrel, 12 h pour le désogestrel.
  • Implant à l’étonogestrel : méthode de longue durée d’action. Il est laissé en place et efficace pendant 3 ans (diminution possible de l’efficacité en cas de surpoids/d’obésité). Prendre en compte le risque de troubles menstruels (aménorrhée, spotting) pouvant être à l’origine d’un retrait prématuré du dispositif, ainsi que le risque rare de migration de l’implant à l’étonogestrel dans les vaisseaux sanguins et dans la paroi thoracique.
  • Injections d’acétate de médroxyprogestérone (tous les 3 mois). Leur indication est limitée aux cas où il n’est pas possible d’utiliser d’autres méthodes contraceptives. Compte tenu des risques potentiels (notamment thrombose veineuse, diminution de la densité minérale osseuse, prise de poids), leur utilisation doit être limitée dans le temps.

Contre-indications 

  • Accidents thromboembolique veineux évolutifs.
  • Saignements génitaux inexpliqués.
  • Pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne.
  • Cancer du sein ou de l’utérus…

Effets indésirables possibles

  • Troubles menstruels fréquents (métrorragies, spotting, aménorrhée…).

À noter

  • Efficacité réduite en cas de diarrhée ou vomissements ou d’associations à certains médicaments.

 

Les dispositifs intra-utérins

Il existe deux types de dispositifs intra-utérins (DIU) : les DIU au cuivre et le DIU au lévonorgestrel.

Indications 

  • Les DIU peuvent être utilisés à tous les âges, que la femme ait eu ou non des enfants.
  • Leur durée d’action est longue : 4 à 10 ans pour le DIU au cuivre, 5 ans pour le DIU hormonal.

Contre-indications 

  • Malformations utérines, infections en cours ou saignements inexpliqués.
  • De plus, pour le DIU hormonal, même contre-indications que pour les progestatifs.

La pose

  • Évaluer et écarter un risque infectieux avant la pose (rechercher une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae notamment en cas d’IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge supérieur à 25 ans, partenaires multiples…).
  • Elle est souvent plus douloureuse chez les nullipares. Certains dispositifs de plus petite taille sont mieux adaptés aux adolescentes.
  • Une consultation est recommandée 1 à 3 mois après la pose puis annuellement ainsi qu’en cas de douleurs pelviennes, de fièvre et saignements inexpliqués.

Risques potentiels

  • Exceptionnellement : risque d’expulsion, de perforation ou de migration le plus souvent lié à la pose.

Effets indésirables possibles

  • Règles plus importantes avec le DIU au cuivre.
  • Oligoménorrhée ou aménorrhée pour le levonorgestrel…

À noter

Le DIU au levonorgestrel est indiqué en 2e intention après le stérilet au cuivre, en cas de ménorragies fonctionnelles ou de saignements abondants, à condition que la femme accepte l’éventualité de ne plus avoir de règles.

 

Les méthodes barrières

Ces méthodes ont une efficacité contraceptive moindre que celles de la contraception hormonale ou du DIU.

Mise en garde spécifiques

  • Ces méthodes nécessitent que les deux partenaires soient motivés, aient bien compris leur utilisation après un apprentissage spécifique.
  • Elles doivent être utilisées lors de tous les rapports sexuels, quelle que soit la date du cycle.
  • Le risque d’échec est plus élevé chez les jeunes.
  • Une information spécifique peut être utile concernant la conduite à tenir en cas de rupture/glissement du préservatif.

Préservatifs (masculins, féminins)

  • Préservatifs en latex recommandés de préférence aux préservatifs en polyuréthane (risque de rupture ou de glissement) sauf si allergie au latex ; en cas d’utilisation de lubrifiant, n’utiliser que des lubrifiants aqueux.
  • Informer sur le mode d’emploi des préservatifs (masculins, féminins…).
  • Possibilité de prescrire un préservatif masculin remboursé.

 

Rupture du préservatif ? Conseils aux patients 

Il existe deux types de méthodes pour prévenir la survenue d’une grossesse non prévue après un rapport sexuel non ou mal protégé.

  • La contraception d’urgence hormonale (lévonorgestrel, ulipristal acétate) : méthode de rattrapage qui doit rester exceptionnelle, notamment en raison d’un risque d’échec assez élevé.
  • Le dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre : méthode de contraception d’urgence de loin la plus efficace jusqu’à 5 jours après la date présumée de l’ovulation et point de départ possible d’une contraception régulière. Elle est cependant plus difficile à mettre en œuvre, car elle nécessite la disponibilité des praticiens (médecins, sages-femmes).

Pour en savoir plus : voir l'article sur la contraception d'urgence.

 

Diaphragme, cape cervicale, spermicides

  • Efficacité contraceptive du diaphragme/de la cape améliorée par l’association d'un spermicide (voir fiche « Efficacité des méthodes contraceptives »).
  • La détermination de la taille du diaphragme/de la cape, au préalable, par le praticien (médecin ou sage-femme) et l’apprentissage se font en consultation.
  • Les spermicides s’achètent en pharmacie sans prescription.

 

Les méthodes naturelles

Leur efficacité est moins bonne que celle des méthodes hormonales, mécaniques ou barrières.

Modalités 

  • Retrait.
  • Méthodes d’abstinence périodique.
  • Méthode d’auto-observation.

Pour qui ?

  • Ces méthodes peuvent convenir à des femmes connaissant bien leur cycle, ayant des règles régulières et maîtrisant bien la méthode.
  • Du fait d’un risque d’échec élevé, elles sont peu adaptées en période de périménopause (irrégularité des cycles) et à l’adolescence (irrégularité des cycles et indice de fertilité élevée).

 

Les méthodes de stérilisation

Elles peuvent apporter une réponse contraceptive appropriée dans certaines situations pour les personnes majeures. Elles sont le plus souvent irréversibles.

Les méthodes pour la femme

  • Ligature des trompes.
  • Électrocoagulation.
  • Pose d’anneaux ou de clips.

Ces méthodes doivent être présentées comme permanentes et irréversibles. Le recours à une opération restauratrice est parfois possible mais le résultat aléatoire.
Ces interventions n’ont pas d’impact sur l’équilibre hormonal, le désir et le plaisir sexuel.

Une seule méthode chez l’homme : la vasectomie

  • La vasectomie n’a pas d’impact sur l’apparence physique, ne modifie pas la qualité de l’érection, de l’éjaculation, le désir et le plaisir sexuel.

Un délai de réflexion de 4 mois doit être respecté entre la demande initiale et la réalisation de la stérilisation.

À noter : le préservatif est la seule méthode qui a fait la preuve de son efficacité dans la prévention des infections d’infections sexuellement transmissibles (IST). Il est associé à une autre méthode contraceptive si une protection contre les IST est recherchée.

 

 

Ressources pour vos patient.e.s