Arsenic : un dépistage pour identifier les patients intoxiqués

Si une pollution à l’arsenic inorganique a été détectée dans votre région, un dépistage est mis en place par les pouvoirs publics. En tant que médecin, vous êtes alors informé de la nécessité de dépister les personnes à risques dans votre patientèle. Ce dépistage concerne en priorité les enfants de 6 mois à 4 ans, les femmes enceintes, celles qui projettent une grossesse, et les adultes souffrant de certains troubles alimentaires (géophagie, onychophagie, pica [trouble de l’alimentation caractérisé par le besoin irrépressible de consommer des substances non comestibles]).

 

L’essentiel

• Quand la concentration de l’arsenic bioaccessible (1) dans le sol est > 25 mg/kg, une campagne de dépistage des surexpositions individuelles à l’arsenic est mise en place par les pouvoirs publics, avec l’aide des médecins.

• Chez les patients à risques, la prise en charge consiste à réduire l’exposition à l’arsenic, à traiter les effets délétères, et à assurer une surveillance biologique et clinique.

 

Les sources de contamination à l’arsenic dans la population

Le risque de contamination des individus par l’arsenic dépend de leur comportement, de leurs habitudes alimentaires et de la bioaccessibilité de l’arsenic dans les sols.

Les populations résidant sur des sols dont la concentration d’arsenic est élevée peuvent se contaminer :

• par manu portage à la bouche/inhalation des poussières ;
• par la consommation d’aliments (essentiellement de légumes) produits sur le site ;
• par l’utilisation d’eau locale, superficielle ou souterraine (puits, cours d’eau, étangs…), pour la boisson ou la préparation des aliments.

Les produits de la mer constituent la principale source d’exposition alimentaire à l’arsenic, mais il s’agit dans ce cas d’arsenic organique faiblement toxique.

 

Dépister une surexposition à l’arsenic inorganique

Quand la concentration dans le sol de l’arsenic bioaccessible est > 25 mg/kg, une campagne de dépistage biométrologique des surexpositions individuelles à l’arsenic est mise en place par les pouvoirs publics. Si vous exercez dans la région concernée, vous êtes alors informé des caractéristiques des personnes à risque de surexposition et de la nécessité de les rechercher dans votre patientèle. Une formation sur les effets de l’arsenic sur la santé, la détection des surexpositions et celle des effets toxiques cutanés peut vous être proposée par les pouvoirs publics.

 

Un dépistage en deux temps  

Le dépistage des surexpositions cible tout d’abord les populations les plus exposées. Il est étendu à d’autres populations s’il est avéré qu’au moins un individu est contaminé.

Dans un 1^er temps, le dépistage concerne :

• les enfants âgés de 6 mois à 4 ans qui résident sur le site, en particulier ceux qui logent dans des maisons individuelles avec jardin, ou qui fréquentent des aires de jeu ou de loisir où le sol est accessible ;
• les individus plus âgés, s’ils présentent certains troubles (géophagie, pica, onychophagie);
• les femmes enceintes et celles qui envisagent de débuter une grossesse, quand :

  • elles séjournent habituellement sur des sites dont le sol contient plus de 25 mg/kg d’arsenic inorganique bioaccessible et si elles sont géophages, ou onychophages ;

  • elles consomment des légumes produits localement ;

  • elles consomment les eaux superficielles ou souterraines locales (hors l’eau distribuée par le réseau public), sauf s’il est établi que celles-ci contiennent moins de 10 µg/L d’arsenic ;

  • elles jardinent ou sont possiblement exposées aux poussières du sol du fait d’activités de loisir.

Le dépistage de la surexposition peut se faire à l’occasion de n’importe quelle visite médicale. Il est impératif lors des consultations pendant la grossesse des femmes résidant dans une zone à risque.

 

Dans un 2^e temps, si le dépistage révèle au moins un individu contaminé (2), il est recommandé de l’étendre aux autres populations à risque élevé de contamination :

• consommateurs de légumes produits localement ;

• utilisateurs des eaux de surface ou souterraines locales pour la boisson ou la préparation d’aliments (sauf s’il est établi qu’elles contiennent moins de 10 µg/L d’arsenic).

Ce dépistage repose sur la mesure de la somme des concentrations urinaires des espèces inorganiques de l’arsenic, de l’acide monométhylarsonique (MMA) et de l’acide diméthylarsinique (DMA).

Afin de pouvoir mettre en évidence l’origine environnementale d’une éventuelle surexposition à l’arsenic, il est impératif que les produits de la mer aient été éliminés du régime alimentaire pendant les 3 jours qui précèdent le prélèvement urinaire.

Une fiche de renseignement est à remplir à cet effet en même temps que l'envoi du prélèvement urinaire au laboratoire d'analyse biologique. Ce dernier transmettra le prélèvement à un laboratoire spécialisé (une dizaine en France).

 

Le diagnostic des effets toxiques d’une exposition à l’arsenic

Les personnes considérées « à risque » d’effets sur la santé sont celles qui ont vécu pendant une durée cumulée > 5 ans dans une zone contaminée, et :

• qui ont été exposées à l’arsenic avant l’âge de 4 ans, et/ou
• qui pendant au moins 1 an :
  • ont consommé de façon habituelle des légumes produits localement ou
  • utilisé des eaux superficielles ou souterraines locales, pour la cuisine ou la boisson, ou
  • qui présentent ou ont présenté pendant leur séjour sur le site certains troubles du comportement (géophagie, pica, onychophagie).

 

Les effets toxiques qui surviennent en premier, pour des expositions faibles d’arsenic, sont des effets cutanés ; ils sont à rechercher en priorité :

• troubles de la pigmentation ;
• lésions d’hyperkératose palmo-plantaires et/ou diffuses, associées ou non à des carcinomes cutanés basocellulaires et/ou épidermoïdes (spinocellulaires).

 

Si un de vos patients à risque présente ces troubles cutanés, d’autres effets toxiques chroniques de l’arsenic doivent être recherchés :

• cutanés : maladie de Bowen ;
• respiratoires : BPCO ;
• hépatospléniques : péliose, fibrose, cirrhose hépatiques, hypertension portale ;
• neurologiques : neuropathie périphérique, syndrome psycho-organique (asthénie, céphalées, troubles du sommeil, idées dépressives) chez l’adulte, altération des performances intellectuelles, cognitives et/ou motrices chez l’enfant ;
• cardiovasculaires : phénomène de Raynaud, Blackfoot disease, hypertension artérielle, maladies ischémiques cardiaques et cérébrales, troubles de la repolarisation et de la conduction cardiaques ;
• métaboliques : diabète ;
• sur la reproduction : augmentation des risques d’avortement et de mort in utero ;
• cancérogènes : cancers broncho-pulmonaires, cancers de l’arbre urinaire, voire cancers hépatiques, cancers rénaux et cancer de la prostate.

Le diagnostic d’intoxication chronique à l’arsenic doit être confirmé par les services hospitalo-universitaires régionaux des spécialités concernées. Les centres régionaux de pathologies professionnelles et environnementales du Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) ou votre centre antipoison régional peuvent vous mettre en contact avec les experts et les services hospitaliers concernés.

La prise en charge des patients exposés

Elle comprend la réduction de l’exposition, le suivi biologique et clinique et le traitement symptomatique des effets toxiques.

En l’état actuel des connaissances, en dehors des situations d’intoxication aiguë, qui nécessitent une prise en charge en urgence à l’hôpital, il n’est pas recommandé d’administrer un traitement chélateur aux personnes dont la somme des concentrations urinaires de l’arsenic inorganique, du MMA et du DMA est augmentée, y compris quand cette élévation est associée à des signes d’arsenicisme chronique.

 

Réduire l’exposition à l’arsenic

Quand le dépistage ou un contrôle biométrologique montre un dépassement du seuil, la personne et son entourage sont informés des causes probables du dépassement et des mesures à prendre pour diminuer leur exposition à l’arsenic.

Mesures concernant l’hygiène et l’entretien de la maison :

• mettre un terme aux comportements à risque de fortes contaminations (géophagie, pica, onychophagie), notamment couper les ongles courts et ne pas les ronger ;

• se laver les mains souvent et toujours avant les repas ;

• se déchausser avant d’entrer au domicile et retirer les vêtements qui ont pu être au contact du sol ;

• nettoyer régulièrement les sols, avec un linge humide plutôt qu’avec un balai ou un aspirateur car ils favorisent la dispersion des particules contaminantes;

• nettoyer très régulièrement les balcons, les terrasses et les rebords de fenêtre ;

• éviter les tapis et moquettes sur les sols des pièces habituellement fréquentées par les enfants ;

• laver fréquemment les vêtements.

Mesures concernant l’alimentation :

• éviter de consommer des légumes produits localement ;

• ne pas utiliser les eaux superficielles et souterraines locales pour la boisson ou la préparation d’aliments ;

• limiter la consommation de riz et d’aliments contenant du riz ou de la farine de riz, car ce sont des aliments généralement riches en arsenic inorganique.

Pour les enfants, des mesures supplémentaires sont nécessaires :

• éviter de les laisser jouer directement sur le sol ;
• leur laver fréquemment les mains, le visage, les jouets et les doudous ;
• leur couper les ongles régulièrement.

Rédaction Arielle Fontaine (HAS) & Citizen press

 

                      

1. La fraction bioaccessible de l’arsenic du sol est celle qui est susceptible d’être absorbée en cas d’ingestion de terre ou de poussières de sol ; cette fraction est très variable d’un site à l’autre.
2. Σ_Asi-MMA-DMA > 10 µg/g de créatinine et > 11 µg/L pour les enfants de moins de 12 ans.