Date de validation : mars 2021

Flash Sécurité Patient

Outil d'amélioration des pratiques professionnelles - Mis en ligne le 04 mars 2021 - Mis à jour le 05 avr. 2024

L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) déclarés par les professionnels permet de comprendre leurs causes profondes et de proposer des solutions pour éviter leur survenue ou en atténuer les conséquences.

Les flashs sécurité patient (FSP) sont des publications courtes qui décrivent plusieurs EIAS sélectionnés selon leur intérêt pédagogique et leur qualité d’analyse. Ces évènements peuvent provenir des bases de retour d'expérience de la HAS (dispositif national "évènements indésirables graves associés aux soins" (EIGS) ; accréditation des médecins et des équipes médicales), mais aussi de bases externes (cas des FSP élaborés par des organismes externes et labellisés par la HAS).

Objectifs

Sensibiliser et alerter les professionnels de santé sur un risque particulier récurrent, en décrivant la situation à risque, pour faire prendre conscience des contextes de survenue.
Rappeler les outils, les publications et les recommandations de bonnes pratiques mises à la disposition des professionnels de santé lorsqu’elles existent.
Montrer que déclarer des EIGS doit se faire dans une démarche constructive qui passe par une dédramatisation de la déclaration.

Cibles

Les FSP sont principalement destinés aux professionnels de santé des secteurs sanitaires (ville et établissement de santé) et médico-sociaux, mais aussi aux patients, selon les thématiques abordées.

Flashs sécurité patient publiés

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Tableau des flashs "sécurité du patient"
Titre ↑↓	Titre sans accent	Date ↑↓	Thème ↑↓
Flash sécurité patient – « Sécurité au bloc opératoire. Un petit check vaut mieux qu’un grand choc ! »	Flash securite patient – « Securite au bloc operatoire. Un petit check vaut mieux qu’un grand choc ! »	18/06/2021	Qualité et sécurité des soins, Procédures opératoires
Flash sécurité patient – « Médicaments à risque : Sous-estimer le risque c’est risqué »	Flash securite patient – « Medicaments a risque : Sous-estimer le risque c’est risque »	02/07/2021	Iatrogénie - Intoxications, Qualité et sécurité des soins, Traitement médicamenteux
Flash sécurité patient – « Accidents liés à un médicament à risque. Qui dit potassium (KCl), dit vigilance maximale »	Flash securite patient – « Accidents lies a un medicament a risque. Qui dit potassium (KCl), dit vigilance maximale »	05/07/2021	Iatrogénie - Intoxications, Qualité et sécurité des soins, Traitement médicamenteux
Flash sécurité patient - « SAMU. Et si coordonner rimait avec communiquer »	Flash securite patient - « SAMU. Et si coordonner rimait avec communiquer »	12/10/2021	Traitement d'urgence et réanimation, Qualité et sécurité des soins, Organisation des soins
Flash sécurité patient – « Dispositifs médicaux. Bien s’en servir...pour éviter le pire »	Flash securite patient – « Dispositifs medicaux. Bien s’en servir...pour eviter le pire »	19/11/2021	Iatrogénie - Intoxications, Qualité et sécurité des soins, Traitement médicamenteux
Flash sécurité patient – « Calcul de doses médicamenteuses. La règle de trois doit rester la règle »	Flash securite patient – « Calcul de doses medicamenteuses. La regle de trois doit rester la regle »	17/01/2022	Iatrogénie - Intoxications, Qualité et sécurité des soins, Traitement médicamenteux
Flash sécurité patient – « SAMU. Et si chacun jouait sa partition »	Flash securite patient – « SAMU. Et si chacun jouait sa partition »	21/01/2022	Traitement d'urgence et réanimation, Qualité et sécurité des soins, Organisation des soins
Flash Sécurité Patient – « Le stockage des curares. Des erreurs pas si rares »	Flash Securite Patient – « Le stockage des curares. Des erreurs pas si rares »	13/05/2022	Iatrogénie - Intoxications, Qualité et sécurité des soins, Traitement médicamenteux
Flash sécurité patient – « Suicide. Mieux vaut prévenir que mourir »	Flash securite patient – « Suicide. Mieux vaut prevenir que mourir »	08/09/2022	Qualité et sécurité des soins, Dépression et troubles de l'humeur
Flash Sécurité Patient - « Changement de sonde naso-gastrique. Une mauvaise position et c’est la réanimation »	Flash Securite Patient - « Changement de sonde naso-gastrique. Une mauvaise position et c’est la reanimation »	19/09/2022	Qualité et sécurité des soins
Flash Sécurité Patient - « Patient sous neuroleptique. La vigilance est la bonne pratique »	Flash Securite Patient - « Patient sous neuroleptique. La vigilance est la bonne pratique »	03/11/2022	Qualité et sécurité des soins, Anxiété et névroses, Schizophrénie et troubles délirants, Traitement médicamenteux, Dépression et troubles de l'humeur
Flash Sécurité Patient - « Téléconsultation : à distance, redoubler de vigilance »	Flash Securite Patient - « Teleconsultation : a distance, redoubler de vigilance »	07/12/2022	Qualité et sécurité des soins, Télésanté
Flash Sécurité Patient - « Les médicaments en pédiatrie. Ce n’est pas un jeu d’enfant »	Flash Securite Patient - « Les medicaments en pediatrie. Ce n’est pas un jeu d’enfant »	04/05/2023	Qualité et sécurité des soins, Traitement médicamenteux, Enfants - Adolescents
Flash Sécurité Patient - « Les soins en ville. Les risques existent aussi »	Flash Securite Patient - « Les soins en ville. Les risques existent aussi »	20/06/2023	Qualité et sécurité des soins
Flash Sécurité Patient - « Surveillance biologique des anticoagulants (héparines et antivitamines K). Une prise de sang pour éviter une perte de sang »	Flash Securite Patient - « Surveillance biologique des anticoagulants (heparines et antivitamines K). Une prise de sang pour eviter une perte de sang »	10/10/2023	Qualité et sécurité des soins, Traitement médicamenteux, Hémostase et coagulation
Flash Sécurité Patient - « Cathéter veineux central et embolie gazeuse. Il suffit d’une bulle et tout bascule »	Flash Securite Patient - « Catheter veineux central et embolie gazeuse. Il suffit d’une bulle et tout bascule »	31/10/2023	Qualité et sécurité des soins, Embolies, thromboses et sténoses
Flash Sécurité Patient - « Cathéters et infections associées aux soins. Trop longtemps il restera, une infection tu risqueras »	Flash Securite Patient - « Catheters et infections associees aux soins. Trop longtemps il restera, une infection tu risqueras »	15/11/2023	Transfusions, transplantations, Qualité et sécurité des soins, Maladies infectieuses - divers
Flash Sécurité Patient - « Dispositifs médicaux implantables (DMI). Implanter sans se planter »	Flash Securite Patient - « Dispositifs medicaux implantables (DMI). Implanter sans se planter »	13/12/2023	Prothèses et implants, Qualité et sécurité des soins
Flash Sécurité Patient - « Patient trachéotomisé en service de soins critiques. Trachéo, quand la vie ne tient qu’à un tuyau »	Flash Securite Patient - « Patient tracheotomise en service de soins critiques. Tracheo, quand la vie ne tient qu’a un tuyau »	12/03/2024	Traitement d'urgence et réanimation
Flash Sécurité Patient « Transport intrahospitalier des patients de soins critiques. Le transport lui aussi est critique »	Flash Securite Patient « Transport intrahospitalier des patients de soins critiques. Le transport lui aussi est critique »	26/03/2024	Traitement d'urgence et réanimation, Iatrogénie - Intoxications, Qualité et sécurité des soins
Flash Sécurité Patient - « Canicule : personnes hospitalisées et hébergées en établissement médico-social. Mettez les patients au frais avant qu'ils n'en fassent les frais »	Flash Securite Patient - « Canicule : personnes hospitalisees et hebergees en etablissement medico-social. Mettez les patients au frais avant qu'ils n'en fassent les frais »	08/04/2024	Secteur social et médico-social, Qualité et sécurité des soins, Métabolisme
Flash Sécurité Patient « Surveillance des patients en service de soins critiques. Une veille sans faille pour qu’aucun patient ne défaille »	Flash Securite Patient « Surveillance des patients en service de soins critiques. Une veille sans faille pour qu’aucun patient ne defaille »	29/04/2024	Traitement d'urgence et réanimation, Qualité et sécurité des soins
Flash Sécurité Patient - « Gestion périopératoire des anticoagulants. Patients-aidants-soignants : coagulez-vous ! »	Flash Securite Patient - « Gestion perioperatoire des anticoagulants. Patients-aidants-soignants : coagulez-vous ! »	04/07/2024	Transfusions, transplantations, Qualité et sécurité des soins, Hémostase et coagulation
Flash sécurité patient « Oubli de matériel chirurgical et infections associées aux soins. Les bons comptes font les bons soins »	Flash securite patient « Oubli de materiel chirurgical et infections associees aux soins. Les bons comptes font les bons soins »	22/10/2024	Autres procédures chirurgicales, Qualité et sécurité des soins
Flash Sécurité Patient - « Hospitalisation à domicile. Une organisation huilée pour ne pas avoir une HAD grippée »	Flash Securite Patient - « Hospitalisation a domicile. Une organisation huilee pour ne pas avoir une HAD grippee »	08/11/2024	Aides techniques, Qualité et sécurité des soins, Traitement médicamenteux
Flash Sécurité Patient « Utilisation des morphiniques. Opiacé mal utilisé, surdosage assuré »	Flash Securite Patient « Utilisation des morphiniques. Opiace mal utilise, surdosage assure »	19/11/2024	Iatrogénie - Intoxications, Qualité et sécurité des soins, Traitement médicamenteux, Douleur - Inflammation
Flash Sécurité Patient - « Effet tunnel en santé. L'appel à un ami peut sauver des vies.»	Flash Securite Patient - « Effet tunnel en sante. L'appel a un ami peut sauver des vies.»	17/12/2024	Qualité et sécurité des soins, Organisation des soins
Flash Sécurité Patient - « Erreurs diagnostiques dans les services des urgences. Diagnostic manqué, urgence aggravée »	Flash Securite Patient - « Erreurs diagnostiques dans les services des urgences. Diagnostic manque, urgence aggravee »	08/04/2025	Traitement d'urgence et réanimation, Qualité et sécurité des soins, Organisation des soins
Label - Flash Sécurité Patient - « Neuroleptiques à action prolongée (NAP). Les NAP parfois ça dérape »	Label - Flash Securite Patient - « Neuroleptiques a action prolongee (NAP). Les NAP parfois ca derape »	08/04/2025	Qualité et sécurité des soins, Organisation des soins, Traitement médicamenteux, Troubles mentaux et comportementaux - divers
Flash Sécurité Patient « Rupture de stock de produit de santé. Ne rompez pas le contact ! »	Flash Securite Patient « Rupture de stock de produit de sante. Ne rompez pas le contact ! »	06/05/2025	Qualité et sécurité des soins, Organisation des soins, Traitement médicamenteux, Information des usagers
Flash Sécurité Patient - « Périodes de vulnérabilité. Pas de vacance(s) pour la sécurité »	Flash Securite Patient - « Periodes de vulnerabilite. Pas de vacance(s) pour la securite »	07/07/2025	Qualité et sécurité des soins, Organisation des soins
Flash Sécurité Patient - « Évènements médicamenteux qui ne devraient jamais arriver (never events). Lidocaïne et colchicine en ligne de mire »	Flash Securite Patient - « Evenements medicamenteux qui ne devraient jamais arriver (never events). Lidocaine et colchicine en ligne de mire »	11/07/2025	Qualité et sécurité des soins, Traitement médicamenteux
Flash Sécurité Patient - « Hébergement » en service inadapté. Qui dit service inapproprié, dit coordination renforcée	Flash Securite Patient - « Hebergement » en service inadapte. Qui dit service inapproprie, dit coordination renforcee	21/07/2025	Qualité et sécurité des soins, Organisation des soins
Label - Flash Sécurité Patient - « Erreur de côté lors d’une anesthésie loco-régionale. À gauche ou à droite ? Jamais sans mon check ! »	Label - Flash Securite Patient - « Erreur de cote lors d’une anesthesie loco-regionale. A gauche ou a droite ? Jamais sans mon check ! »	23/10/2025	Engagement des usagers, Qualité et sécurité des soins, Organisation des soins, Anesthésie, sédation, analgésie, Dossier du patient, Procédures opératoires