L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi
Deux constats
1. Une forte proportion de déclarations d'EIGS peu ou pas exploitables
Une part encore trop importante des déclarations d’EIGS reçues sont inexploitables car la qualité de l’analyse est insuffisante. Les bilans annuels de la HAS sur les EIGS rapportent une qualité insuffisante de l’analyse pour environ 1 déclaration reçue sur 2.
L’analyse approfondie permettant d’identifier les causes profondes reste la partie de la déclaration la moins bien traitée, mais des difficultés existent aussi pour identifier les causes immédiates de l’évènement, ainsi que les barrières de sécurité.
Bien souvent, la pluralité des méthodes de retour d’expérience (revues de mortalité et de morbidité [RMM], comités de retour d’expérience [CREX], revues des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés [REMED]…) est mise en avant pour justifier les différences d’analyse et de qualité. Pourtant, cette pluralité ne doit pas constituer un frein puisque toutes ces méthodes partagent les mêmes fondements d’analyse approfondie des causes avec recherche des facteurs qui ont contribué à la constitution et à la survenue de l’évènement indésirable associé aux soins.
La qualité des analyses réalisées conditionne la qualité du retour d’expérience. Ainsi, si on veut produire des recommandations, préconisations, solutions pour la sécurité utiles et fiables, la qualité des données recueillies est essentielle et doit être une priorité.
2. Le récit du patient trop souvent occulté
En 2016, la méthode ALARM a été actualisée par ses concepteurs et est devenue ALARM-E (E pour extended), afin d’insister, entre autres, sur la nécessité de prendre en compte le point de vue des patients et leurs familles dans l’analyse des EIAS.
En effet, le patient est acteur de son parcours et il est le seul à en « vivre » toutes les étapes ». Son ressenti et son expérience sont des éléments qu’il est opportun de recueillir, afin d’enrichir le déroulé des faits établis par les professionnels et de compléter l’analyse et les actions à mettre en place.
En réponse
Issu d’une collaboration HAS-FORAP, le guide « L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi » a pour but d’apporter aux professionnels du soin et de l’accompagnement un outil simple et didactique pour réaliser l’analyse d’EIAS, quel que soit le secteur dans lequel ils exercent (sanitaire, médico-social, secteur de ville). Il intègre la nécessité de prendre en compte le récit du patient par le biais, notamment, d’un guide d’entretien. En complément, une fiche d’information patient a été développée en collaboration avec le service engagement des usagers de la HAS.
Ce guide fait partie des publications de la HAS destinées à promouvoir la culture du retour d’expérience. Il s’inscrit dans la continuité de documents tels que le « Cadre général d’évaluation des démarches d’analyse des événements indésirables associés aux soins », « la gestion des risques en établissements de santé » et le « guide revue de mortalité et de morbidité ».
Enfin, il est à noter que des outils ont aussi été élaborés par le CEPPRAAL, une structure régionale d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients, pour aider les professionnels à intégrer le récit du patient dans l’analyse des EIAS.
