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IMCIVREE (setmélanotide) - POMC

Avis sur les Médicaments - Mis en ligne le 10 mars 2023

Nature de la demande

Réévaluation SMR et ASMR

Réévaluation.

L’essentiel

Avis favorable au remboursement dans le traitement de l’obésité et le contrôle de la faim associés à la perte génétiquement confirmée de la fonction biallélique de la pro-opiomélanocortine (POMC), dont le déficit en PCSK1 ou le déficit biallélique en récepteur de la leptine (LEPR), chez les adultes et les enfants âgés de 6 ans et plus.

Quel progrès ?

Un progrès dans la prise en charge, en l’état actuel des données.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

La prise en charge de l’obésité est complexe et nécessite une prise en charge pluridisciplinaire, associant des mesures diététiques, une activité physique à un éventuel suivi psychologique.

Au-delà des mesures diététiques standards et des modifications du mode de vie, l'obésité précoce est difficile à traiter. En effet, les traitements classiques de l’obésité sont parfois insuffisants (approche comportementale, traitements chirurgicaux ou médicamenteux, changements environnementaux) et il n’existe pas de traitement de l’hyperphagie.

Ainsi, la chirurgie bariatrique ne résout pas le problème de l’absence de signal de satiété chez les patients et ne permet donc pas de contrôler la faim ressentie par le patient, ni son obésité. Les autres approches chirurgicales potentielles, telles que les pontages gastriques ou intestinaux, sont considérées comme contre-indiquées car ces patients conservent un appétit extrême et mangent trop, même après de telles interventions chirurgicales, ce qui entraîne souvent des complications anatomiques.

Dans ses recommandations13, la HAS rappelle que la chirurgie bariatrique n’est pas indiquée chez les adolescents présentant des troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire, des conduites addictives ou chez les patients atteints d’obésité syndromique (par exemple : syndrome de Prader-Willi), monogénique connue, ou lésionnelle (sauf exception).

Des traitements endocriniens, notamment chez les patients souffrant d'un déficit en POMC/PCSK1 sont souvent nécessaires (traitement substitutif à vie en glucocorticostéroïdes, traitement d’une éventuelle hypothyroïdie).

Il n’existe actuellement aucune recommandation clinique pour le traitement ou la gestion de l’obésité liée à un déficit en POMC ou en LEPR.

Place du médicament

Malgré les données limitées issues de deux études non comparatives réalisées en ouvert et portant sur un faible nombre de patients, dans le contexte d’une maladie très rare, la Commission considère qu’IMCIVREE (setmélanotide) est un traitement de première intention de l'obésité et du contrôle de la faim lorsqu’ils sont associés à un déficit biallélique en pro-opiomélanocortine (POMC), y compris en proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 1 (PCSK1) et en récepteurs de la leptine (LEPR), chez les adultes et les enfants âgées de 6 ans et plus.

La setmélanotide peut entraîner une augmentation généralisée de la pigmentation de la peau et un assombrissement des nævus préexistants en raison de son action pharmacologique. Des examens de la peau du corps entier doivent être réalisés chaque année pour surveiller les lésions pigmentaires cutanées préexistantes et nouvelles avant et pendant le traitement par la setmélanotide.

Dans les essais cliniques, une dépression a été rapportée chez les patients traités par la setmélanotide. Toutefois cet EI n’a pas été considéré comme lié au traitement. Selon le RCP, l’état des patients atteints de dépression doit ainsi être contrôlé à l’occasion de chaque visite médicale pendant le traitement par IMCIVREE (setmélanotide) et il convient d’envisager l’interruption d’IMCIVREE (setmélanotide) si les patients ont des pensées ou comportements suicidaires.

Les nouvelles données présentées ne modifient pas la place dans la stratégie thérapeutique d’IMCIVREE (setmélanotide).

Recommandations particulières

Considérant :

  • que les obésités, même génétiques, nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire,
  • les incertitudes actuelles sur la tolérance du produit à long terme, notamment compte tenu des événements indésirables dermatologiques et psychiatriques,

la Commission recommande que l’instauration d’un traitement par setmelanotide soit décidée lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et dans les centres de référence. Une attention particulière doit être portée au suivi dermatologique et psychologique des patients sous setmelanotide.


Service Médical Rendu (SMR)
Important

Le service médical rendu par IMCIVREE (setmélanotide) est important dans l’indication de l’AMM dans l’attente de nouvelles données.

Amélioration du service médical rendu (ASMR)
IV (mineur)

Compte tenu :

  • des points relevés lors de l’évaluation par la Commission dans l’avis du 13 octobre 2021, notamment les résultats variables selon le type de mutation, l’absence de données robustes d’efficacité et de qualité de vie compte tenu de la méthodologie non comparative des études cliniques ayant inclus de faibles effectifs de patients, ainsi que le profil de tolérance atypique du setmélanotide nécessitant une surveillance accrue, avec notamment des cas de troubles d’hyperpigmentation, de dépression et de réactions au site d’injection, et du recul limité sur la tolérance au long cours,
  • des données actualisées portant sur un nombre plus élevé de patients mais qui reste modeste, avec de 10 à 14 patients analysés dans l’étude RM-493-012, et de 11 à 15 patients dans l’étude RM-493-015,
  • les résultats semblent confirmer ceux observés lors de la primo-évaluation, avec dans l’étude RM-493-012, 85,7 % des patients de la cohorte totale qui ont obtenu une réduction d'au moins 10% du poids à 52 semaines par rapport à l’inclusion, contre 80 % des patients de la cohorte pivot ; et dans l’étude RM-493-015, 53,3 % des patients de la cohorte totale qui ont obtenu une réduction d'au moins 10% du poids à 52 semaines par rapport à l’inclusion, contre 45,5 % des patients de la cohorte pivot,
  • de l’amélioration suggérée de la satiété, évaluée en tant que critère de jugement secondaire, dans deux études non comparatives,
  • de l’impact bénéfique attendu de la perte de poids et de l’amélioration de la satiété dans cette maladie caractérisée par une obésité morbide (IMC supérieur à 40) très précoce, souvent dès la petite enfance,
  • du besoin médical partiellement couvert dans cette maladie rare, grave et invalidante,

mais malgré :

  • l’absence de donnée robuste de qualité de vie, ce qui est regrettable pour cette maladie à fort impact sur la qualité de vie des patients et de leurs aidants,

la Commission de la transparence considère que IMCIVREE (setmelanotide) apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) dans la prise en charge du traitement de l'obésité et du contrôle de la faim, associé à un déficit biallélique en pro-opiomélanocortine (POMC), y compris en proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 1 (PCSK1) et en récepteurs de la leptine (LEPR), chez les adultes et les enfants âgées de 6 ans et plus.

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