Conduite diagnostique en cas d’épaule douloureuse non traumatique de l’adulte et prise en charge médicale et chirurgicale des tendinopathies de la coiffe des rotateurs

Contexte

Les douleurs d’épaule sont un motif fréquent de consultation en médecine générale. La principale cause de douleur d’épaule est la pathologie de la coiffe des rotateurs, qui concerne environ 2 douleurs d’épaule sur 3. La prévalence des pathologies de la coiffe des rotateurs augmente avec l’âge. Elles ne sont pas toujours symptomatiques mais peuvent limiter les activités de la vie quotidienne, entrainer des arrêts de travail et altérer la qualité de vie.

Dans une étude de 2014, l’Assurance Maladie constatait une augmentation des chirurgies de la coiffe des rotateurs avec des disparités régionales. De plus, parmi les patients opérés de la coiffe des rotateurs, 23 % n’avaient pas eu de traitement médical adapté dans l’année précédant leur intervention et 36% n’avaient eu ni IRM, ni arthroscanner en préopératoire.

Pour rappeler les bonnes pratiques, la HAS a produit 2 recommandations :

• une première recommandation (lien), publiée en 2023, qui décrit la prise en charge médicale initiale : du diagnostic devant une douleur d’épaule au traitement médico-fonctionnel des pathologies de la coiffe des rotateurs, en passant par la prévention des pathologies de la coiffe des rotateurs ;
• une seconde recommandation (lien), publiée en 2026 qui précise les indications chirurgicales des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs, l’imagerie préopératoire nécessaire, les facteurs pronostiques et la rééducation pré et postopératoire.

Ces recommandations sont complétées par :

• 3 fiches synthèses :
  • une fiche « Conduite diagnostique devant une épaule douloureuse non traumatique de l’adulte » (lien), qui rappelle les principaux diagnostics à évoquer devant une douleur d’épaule aiguë et persistante, détaille (à l’aide de schémas) l’examen clinique devant une épaule douloureuse et notamment devant une épaule douloureuse non enraidie ;
  • une fiche « Prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs » (lien), qui définit la place de l’imagerie et du traitement médico-fonctionnel dans les pathologies de la coiffe des rotateurs ;
  • une fiche « Prise en charge des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs : place de la chirurgie » (lien), qui résume la recommandation du même nom ;
• 2 modèles de comptes-rendus :
  • un modèle de compte-rendu opératoire d’un patient opéré pour une tendinopathie rompue de la coiffe des rotateurs (lien) ;
  • des modèles de comptes-rendus d’imagerie préopératoire dans la pathologie de la coiffe des rotateurs selon la technique envisagée (radiographie, échographie, IRM, arthroscanner) (lien).

Conduite diagnostique devant une épaule douloureuse non traumatique de l'adulte

Devant une épaule douloureuse non traumatique, en dehors des pathologies de la coiffe des rotateurs, d’autres diagnostics peuvent être évoqués : autre pathologie mécanique (arthrose), origine infectieuse, tumorale, rhumatismale (rhumatisme inflammatoire ou microcristallin) ou douleurs projetées.

L’examen clinique du patient est essentiel pour la conduite diagnostique et thérapeutique. Il comprend notamment un interrogatoire spécifique de l’épaule, l’inspection, la palpation et l’examen des amplitudes articulaires (en actif et en passif) des deux épaules, un examen neurologique des membres supérieurs, un examen du rachis cervical et une association de tests. La douleur et la fonction peuvent être évaluées à l’aide de questionnaires validés en français (tel que le WORC par exemple).

Les hypothèses diagnostiques varient en fonction de la durée d’évolution des symptômes et du contexte clinique. Les diagnostics à évoquer devant une douleur persistante de l’épaule sont décrits dans l’algorithme ci-dessous. Il sera également nécessaire d’éliminer les diagnostics différentiels.

Prise en charge médicale des tendinopathies de la coiffe des rotateurs

Le traitement de première intention des épaules douloureuses, dues à des lésions dégénératives avec ou sans rupture, est médico-fonctionnel. La prise en charge initiale comprend :

• le maintien des activités tolérables ;
• les antalgiques (paracétamol ± palier 2) ± AINS (en l’absence de contre-indication) ;
• une éducation sur la pathologie, des conseils et de la réassurance ;
• une prise en charge de la perte d’autonomie chez le sujet âgé.

En cas de persistance des symptômes au bout de 4 à 6 semaines, après réalisation de radiographies de l’épaule douloureuse :

• le traitement médicamenteux est adapté ;
• la kinésithérapie est débutée ;
• une à 2 infiltrations dans l’épaule de dérivés cortisonés avec compte-rendu de l’acte réalisé, espacées d’au minimum 3 semaines, peuvent être réalisées. Il n’est pas utile de répéter les infiltrations en l’absence d’amélioration durable.

La prescription de l’échographie ou de l’IRM sera décidée selon la réévaluation clinique. Le recours à un médecin spécialiste de l’épaule (rhumatologue, médecin de médecine physique et de réadaptation (MPR), médecin du sport ou chirurgien orthopédique) est utile en l’absence d’évolution favorable des symptômes.

Place de la chirurgie dans la prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs

Dans la tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs, la chirurgie n’a pas démontré son intérêt dans l’état actuel des connaissances et ne peut se discuter qu’en cas d’échec d’une prise en charge médico-fonctionnelle bien conduite. 

 En cas de gêne fonctionnelle ou une douleur invalidante persistante, une indication chirurgicale peut se discuter pour les ruptures dégénératives de la coiffe des rotateurs après au moins 6 mois de traitement médico-fonctionnel. En conséquence, toutes les ruptures, même transfixiantes, ne sont pas chirurgicales.

Une rupture traumatique sur tendon sain nécessite un avis chirurgical sans délai, en particulier chez le sujet actif.

L’imagerie préopératoire comprend une radiographie de l’épaule (faces 3 rotations et faux profil de Lamy) et une imagerie en coupe (IRM, arthroscanner ou arthro-IRM).

Avant de poser une indication chirurgicale, le patient est évalué dans sa globalité et le contexte biopsychosocial est pris en compte. Les cas complexes bénéficient d’une prise en charge pluridisciplinaire.

En cas d’indication chirurgicale, la réparation anatomique du tendon est la technique de référence. Elle est réalisée le plus souvent par voie arthroscopique. Les gestes associés à la réparation ne sont pas systématiques.

En cas d’indication chirurgicale, la rééducation est indispensable en pré et en postopératoire. Le protocole de rééducation et de réadaptation dépend de l’intervention réalisée. Elle nécessite une collaboration entre le masseur-kinésithérapeute et le chirurgien, ainsi qu’un partage d’informations (compte-rendu opératoire et précautions postopératoires notamment).

L’imagerie n’est pas systématique en postopératoire, en dehors d’une évolution défavorable.

État des pratiques 

Pour contextualiser ses travaux sur « la conduite diagnostique en cas d’épaule douloureuse non traumatique de l’adulte et prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs » et « la prise en charge des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs : place de la chirurgie », la HAS a mené deux études à partir du système national des données de santé (SNDS). 

La première étude fait le constat que de nombreux patients ont été opérés d’une acromioplastie isolée au second semestre 2022 (plus de 3600 adultes de 40 ans et plus), alors que la chirurgie n’a pas démontré son intérêt dans l’état actuel des connaissances. Même si l’étude ne s’intéresse qu’aux patients opérés, elle suggère que la prise en charge médicale des patients souffrant de tendinopathie non rompue et non traumatique est incomplète puisque 1 patient opéré sur 3 n’a pas eu de kinésithérapie dans les 18 mois préopératoires, et seulement 1 patient sur 2 a eu au moins une infiltration sub-acromiale de dérivés cortisonés. Une diminution du recours à la chirurgie, et une amélioration de la prise en charge médico-fonctionnelle sont attendus après diffusion des recommandations. 

La deuxième étude fait le constat que, parmi les plus de 26 000 adultes ayant eu un acte de chirurgie de réparation de la coiffe des rotateurs en France au second semestre 2022, de nombreux patients ont eu une prise en charge préopératoire inadéquate dans les 18 mois précédant la chirurgie : 2 patients sur 3 n’ont pas eu le traitement médico-fonctionnel recommandé (kinésithérapie et infiltrations de dérivés cortisonés), 1 patient sur 3 n’a pas eu les imageries recommandées (radiographies standards accompagnées d’une IRM, d’un arthroscanner, ou d’une arthro-IRM). Concernant la prise en charge postopératoire dans les 6 mois suivant la chirurgie, si les examens d’imagerie étaient trop fréquents et précoces (1 patient sur 2 a eu des radiographies standards dans un délai médian de 40 jours), le taux de kinésithérapie postopératoire était satisfaisant (94 % des patients).

Pour connaître les chiffres clés de ces études, vous pouvez consulter les infographies. Les rapports détaillés de ces études sont disponibles dans les documents complémentaires.

Les programmes de traitement et d’analyse des données du SNDS sont mis à disposition sur cette page.