Flash Sécurité Patient - « Dispositifs médicaux implantables (DMI). Implanter sans se planter »
Contexte
Une analyse des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) liés aux dispositifs médicaux (DM) déclarés par les professionnels de santé a permis d'identifier que nombre d'entre eux étaient associés aux seuls dispositifs médicaux implantables (DMI).
Objectifs
En partageant le retour d’expérience des professionnels de santé, ce flash sécurité patient permet d'alerter de la survenue d’EIGS qui auraient pu être évités, d’une part, par la mise en œuvre de la règlementation relative aux DMI et, d’autre part, par le respect des recommandations de bonnes pratiques lors de la pose, l’utilisation et la surveillance des DMI.
Pour que cela ne se reproduise pas
Sur la base de l'analyse des EIGS déclarés, les principales causes mises en évidence sont :
- des défaillances dans la gestion du circuit des DMI, à toutes les étapes (de la commande du DMI jusqu’à son utilisation) ;
- mais également d’une non-connaissance du DMI par les professionnels de santé aussi bien lors de sa pose, que lors de son utilisation ou lors de sa surveillance.
Principaux messages clés pour prévenir ces événements :
- mettre en œuvre la règlementation relative aux DMI qui s’impose à tout établissement de santé, à savoir :
- réaliser une traçabilité du DMI en temps réel dans le système d’information de l’établissement, à chaque étape et par chaque professionnel impliqué (à partir de l’identifiant unique des dispositifs [IUD]),
- mettre en oeuvre un système de management de la qualité du circuit des DMI dans l’établissement.
- toujours respecter les bonnes pratiques de vérification ultime au sein de l’équipe avant la pose du DMI, pour disposer du bon implant, au bon moment, implanté au bon patient.