APRETUDE (cabotégravir) - VIH / PrEP

Primo-inscription.

L'essentiel

Avis favorable au remboursement dans l’indication en prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour réduire le risque d’infection par le VIH-1 par voie sexuelle chez les adultes et les adolescents à haut risque de contamination et pesant au moins 35 kg.

Quel progrès ?

Un progrès thérapeutique par rapport à TRUVADA (emtricitabine/ténofovir disoproxil).

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

La Commission rappelle qu’APRETUDE (cabotégravir) doit être utilisé dans le cadre d’une stratégie globale de prévention de l’infection par le VIH-1 (cf. rubrique 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi du RCP) :

« APRETUDE (cabotégravir) peut ne pas être toujours efficace pour prévenir l’infection par le VIH-1 (voir rubrique 5.1 du RCP). Les concentrations de cabotégravir associées à une activité antivirale significative (> 4 fois la Concentration Inhibitrice Ajustée aux Protéines, CI90-AP, voir rubrique 5.2 du RCP) sont atteintes et maintenues dans les heures qui suivent l’initiation du traitement d’instauration par voie orale et dans les 7 jours qui suivent la première injection (sans instauration par voie orale). Le délai exact entre l'instauration d’APRETUDE (cabotégravir) dans le cadre d'une PrEP au VIH-1 et la protection maximale contre l'infection par le VIH-1 n'est pas connu.

APRETUDE (cabotégravir) doit être utilisé pour la PrEP dans le cadre d’une stratégie globale de prévention de l’infection par le VIH-1, comprenant l’utilisation d’autres méthodes de prévention du VIH-1 (par exemple : connaissance du statut sérologique vis-à-vis du VIH-1, dépistage régulier des autres infections sexuellement transmissibles, usage de préservatifs).

APRETUDE (cabotégravir) doit être utilisé pour réduire le risque d’acquisition du VIH-1 uniquement chez des sujets dont la séronégativité au VIH a été confirmée (voir rubrique 4.3 du RCP). La séronégativité au VIH de ces sujets doit être reconfirmée à chaque injection ultérieure d’APRETUDE (cabotégravir). Un test combiné antigène/anticorps ainsi qu’un test de l'ARN du VIH doivent tous deux être négatifs. Il est conseillé aux prescripteurs d'effectuer les deux tests, même si le résultat du test de l'ARN du VIH sera disponible après l'injection de cabotégravir. Si une stratégie combinée comprenant les deux tests n'est pas disponible, les tests doivent suivre les recommandations locales pendant la prise d’APRETUDE (cabotégravir).

En cas de symptômes cliniques compatibles avec une infection virale aiguë et si l’on suspecte des expositions récentes (< 1 mois) au VIH-1, le statut sérologique vis-à-vis du VIH-1 doit être reconfirmé.

Selon le RCP en vigueur : « Les femmes en âge de procréer doivent être informées des caractéristiques liées à la libération prolongée du cabotégravir injectable. Si une femme envisage une grossesse, les bénéfices et les risques liés à l'instauration/la poursuite de la PrEP avec APRETUDE (cabotégravir) doivent être discutés (voir rubrique 4.4 du RCP). »

Dans le périmètre du remboursement :

Considérant :

• les recommandations nationales, et internationales;
• les bénéfices potentiels de cette pratique (dépistage des sujets à risque et réduction de la transmission du VIH) ;
• l’efficacité d’APRETUDE (cabotégravir) injectable supérieure à celle de TDF/FTC oral quotidien chez les hommes cisgenres et femmes transgenres et les femmes cisgenres ayant des relations sexuelles avec des hommes ;
• la longue durée d’action, permettant une simplification du schéma thérapeutique par rapport à la prise quotidienne orale ;
• le caractère complémentaire de l’offre de prévention qu’il représente, notamment chez les femmes et en cas contre-indication (insuffisance rénale légère à sévère) de la PrEP orale par TDF/FTC ;

Mais, prenant en compte :

• les risques d’un traitement prolongé par APRETUDE (cabotégravir) : toxicité métabolique et cardiovasculaire à long terme ;
• l’importance de l’adhérence aux visites d’administration programmées, en raison d’un risque de sélection de virus résistants aux inhibiteurs de l’intégrase (INI) important en cas d’infection survenant dans une période où les concentrations d’APRETUDE (cabotégravir) sont insuffisantes pour prévenir l’infection, d’autant que l’adhérence était déjà moindre dans les deux groupes de l’étude HPTN-083 après la 1^ère année ;
• les difficultés du diagnostic en cas d’infection incidente du fait d’une altération de la dynamique des marqueurs viraux directs (antigène p24 et ARN VIH) et du profil de séroconversion d’une personne sous PrEP chez laquelle existe une suspicion d’infection VIH peut être difficilement analysable ;
• les incertitudes actuelles sur l’impact de cette pratique sur les comportements vis-à-vis du recours aux autres outils de prévention, notamment sur la baisse du recours au préservatif, avec le risque d’une augmentation de la transmission des autres IST déjà en recrudescence en France (syphilis, gonocoques, lymphogranulomatose vénérienne) ;

la Commission considère qu’APRETUDE (cabotégravir), représente une alternative supplémentaire dans le cadre des stratégies de prévention combinée, en association à des pratiques sexuelles à moindre risque, pour réduire le risque d’infection par le VIH-1 par voie sexuelle chez les adultes et les adolescents à haut risque de contamination et pesant au moins 35 kg. Il constitue une offre complémentaire de prévention pour pallier les limites d’utilisation de la PrEP par TDF/FTC, notamment chez les individus ayant une contre-indication ou une observance compromise à la PrEP orale.

Toutefois le risque de sélection de virus résistants aux INI, et de transmission de ces virus, en cas de mauvaise observance du schéma d’administration ne doit pas être sous-estimé considérant que les INI sont le traitement de 1ère ligne de l’infection par le VIH.

Des stratégies permettant d’optimiser cette observance à la PrEP injectable doivent être imaginées et implémentées en pratique clinique avant la potentielle mise à disposition de la PrEP injectable afin de garantir l’accessibilité aux injections tous les 2 mois et à la réalisation du suivi virologique en vie réelle.

Recommandations particulières

Recommandations particulières au vu des exigences de qualité et de sécurité des soins liées au médicament

La Commission rappelle l’importance de l’observance liée à l’utilisation d’APRETUDE (cabotégravir) dans le cadre de la PrEP (cf. rubrique 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi du RCP) : « Il doit être expliqué régulièrement aux sujets de respecter strictement le schéma posologique recommandé pour l’instauration par voie orale et pour les injections afin de réduire le risque d’infection par le VIH-1 et le développement potentiel d’une résistance. »

Une information détaillée sur les modalités du traitement, ses bénéfices et ses inconvénients, doit être fournie aux sujets avant toute décision thérapeutique.

L’attention doit être attirée sur la nécessité d’une forte adhésion aux visites d’administration programmées pour permettre notamment une détection précoce d’une séroconversion qui impose l'arrêt immédiat du traitement et une consultation médicale spécialisée.

Compte tenu des données actuelles de risque potentiel de malformation congénitale en cas de traitement par dolutégravir au moment de la conception et durant le 1^er trimestre de la grossesse, qui ne peut être écarté pour les autres médicaments de la classe des inhibiteurs de l’intégrase à laquelle appartient le cabotégravir, la Commission ne recommande pas l’usage de cabotégravir injectable à libération prolongée chez les femmes en âge de procréer.

Lorsque la prescription de cette prophylaxie pré-exposition injectable est souhaitable pour une femme en âge de procréer, celle-ci doit être avertie des données actuelles concernant le risque potentiel de malformation du tube neural et de la nécessité de suivre une contraception efficace. Il est recommandé de réaliser un test de grossesse avant une première prescription du cabotégravir (Cf. RCP rubrique 4.6 fertilité, grossesse et allaitement).

Par ailleurs, les prescripteurs doivent être informés des similitudes sur le profil de tolérance entre le dolutégravir et le cabotégravir en raison de leur analogie structurale.

Autres demandes

La Commission souligne la nécessité de déployer les modalités logistiques d’organisation et d’accessibilité de la PrEP injectable par cabotégravir afin de permettre l’observance et la réalisation suivant le calendrier fixé, ainsi que la vérification de la négativité de la sérologie et de la virémie avant chaque injection.