Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : rapport annuel 2023

La HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un bilan annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient (Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique).

Ce septième rapport annuel porte sur 11 430 déclarations d’EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2023. 

Il est composé de 2 documents  :

Et si la culture de sécurité des soins commençait à s'améliorer ?

En 2023, 4 083 EIGS ont été déclarés par les professionels de santé en France et transmis à la HAS. Cela représente 71% de plus qu'en 2022. Une progression quasi-continue du nombre de déclarations est observée depuis le début du dispositif (2017) dans presque toutes les régions de France. Elle ne signifie pas que le nombre d’EIGS augmente en France mais plutôt que les professionnels déclarent plus (meilleures connaissance du dispositif et culture de sécurité des soins).

En hospitalisation à domicile (HAD), prépondérance des EIGS liés à des erreurs médicamenteuses

Entre mars 2017 et novembre 2022, 79 déclarations d’EIGS survenus en HAD ont été reçues à la HAS. Les causes immédiates les plus déclarées sont les erreurs médicamenteuses, en majorité des erreurs de programmation de dispositifs d’administration des médicaments. Des défauts de coordination ville – hôpital – HAD sont souvent impliqués dans ces erreurs.

Des préconisations sur les risques liés aux services des urgences et aux dispositifs médicaux

Le rapport annuel rappelle également les préconisations émises à la suite de l'analyse approfondie de 195 EIGS en lien avec les services des urgences, publiée récemment. Huit préconisations à destination des professionnels de santé, des structures de soins, des régulateurs de l’offre de soins et du législateur y ont été formulées afin d’améliorer la sécurité des patients. 

Par ailleurs, une synthèse des résultats de l'analyse approfondie des EIGS en lien avec des dispositifs médicaux a également été présentée, les préconisations figurant dans le rapport publié à part.

Les erreurs diagnostiques, une priorité de santé publique

Enfin, à l'occasion de la Journée mondiale de la sécurité des patients de l’Organisation mondiale de la santé qui porte cette année sur la sécurité diagnostique, des informations sur ce sujet, assez méconnu en France, ont été présentées.