Choix et durées d’antibiothérapies : Pneumonie Aiguë Communautaire de l’adulte en ambulatoire

L’expansion de l’antibiorésistance constitue un problème majeur de santé publique au niveau national et international. La HAS met à disposition des professionnels de santé une série de fiches synthétiques préconisant le choix et les durées d'antibiothérapie les plus courtes possibles pour les infections bactériennes courantes de ville.

Ces fiches synthétiques ont été élaborées en partenariat  avec la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) et le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) et relues par le Collège de la médecine générale et les sociétés savantes concernées.

La pneumonie aiguë communautaire est une infection potentiellement grave, dont les étiologies peuvent être bactériennes ou virales (des co-infections peuvent survenir).

Etiologies et présentations cliniques

L’étiologie la plus fréquente des pneumonies aiguës communautaires est Streptococcus pneumoniae. En général, elles surviennent plutôt chez des sujets âgés de plus de 40 ans, sont de début brutal, s’accompagnent d’une altération de l’état général et d’une fièvre élevée. Elles sont associées à une mortalité élevée.

Les pneumonies dites atypiques sont dues à des bactéries comme Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. En général, elles surviennent chez les jeunes adultes de moins de 40 ans, sont de début progressif, l’état général est conservé et la fièvre est peu élevée. Ces pneumonies surviennent également dans des contextes épidémiques et peuvent être liées à une transmission interhumaine.

Le traitement antibiotique des pneumonies aiguës communautaires est probabiliste.

Examens complémentaires

En ambulatoire, les examens microbiologiques ne sont pas requis.

Une imagerie thoracique est recommandée et il est souhaitable de l’obtenir dans un délai court (idéalement 24h). Néanmoins elle ne doit pas retarder la mise en route du traitement antibiotique. Sa normalité doit conduire à reconsidérer le diagnostic de pneumonie.

Prise en charge des patients

Les critères qui doivent amener à discuter une prise en charge hospitalière sont les suivants :

• Tolérance clinique :
  • Hypothermie < 36°C ou hyperthermie > 40 °C
  • Hypotension
  • Fréquence respiratoire ≥ 30 cycles/min
  • Confusion
• Présence de comorbidités : insuffisance cardiaque, maladie cérébro-vasculaire, maladie rénale, hépatique, BPCO, hospitalisation dans l’année, antécédent de pneumonie bactérienne.
• Facteurs médico-sociaux : personne âgée isolée, isolement social, inobservance thérapeutique.

Traitement antibiotique probabiliste des pneumonies aiguës communautaires, en ambulatoire, sans signe de gravité 

Antibiothérapie de 1ere intention en absence de comorbidités :

• amoxicilline 1g 3 fois par jour

En cas d’allergie documentée contre-indiquant les pénicillines ou de rupture de stock :   

• pristinamycine 1g 3 fois par jour

En cas de suspicion de pathogènes atypiques ou en cas d’échec à 72h de l’antibiothérapie initiale :

• clarithromycine : 500 mg 2 fois par jour.
• spiramycine : 3 MUI 3 fois par jour
• azithromycine : 500 mg par jour en une prise à J1 puis 250 mg par jour (antibiotique ayant un impact plus important sur la résistance bactérienne du fait de sa longue demi-vie) 

En cas d’allergie documentée ou de contre-indication aux macrolides :

• pristinamycine : 1g 3 fois par jour
• doxycycline : 200 mg 1 fois par jour

En cas de comorbidités ou d’exposition aux antibiotiques[1] dans le mois précédant ou d’hospitalisation dans les 6 mois : 

• amoxicilline/acide clavulanique :  1g/125 mg 3 fois par jour

En cas d’allergie documentée à la pénicilline :

• ceftriaxone : 1g 1 fois par jour par voie IM, IV ou SC
• cefotaxime : 1g 3 fois par jour par voie IM ou IV

En dernier recours, si aucune autre antibiothérapie n’est possible :

• fluoroquinolone anti-pneumococcique[2] : levofloxacine 500 mg 1 fois par jour.

L’utilisation des fluoroquinolones peut être associée à l'apparition d’effets indésirables, parfois graves et invalidants[3].

En cas d’échec à 72h de l’antibiothérapie si patient avec comorbidités :

• Avis spécialisé
• Discuter l’hospitalisation

Durée de traitement antibiotique et suivi des patients

• en absence de signes d’amélioration après 72h : il est recommandé de modifier l’antibiothérapie (remplacement pénicillines par macrolides).
• en cas d’aggravation après 72h : discuter l’hospitalisation.

Information à délivrer au patient : 

La durée du traitement antibiotique est à adapter selon la gravité de l’atteinte et la rapidité de récupération sous traitement. 

La décision de poursuivre ou d’arrêter le traitement est concertée entre le médecin et le patient (consultation au cabinet ou par téléphone). 

• Critères de stabilité clinique :  
  • Apyrexie
  • PA systolique ≥ 90 mm Hg
  • Fréquence cardiaque ≤ 100/min
  • Fréquence respiratoire ≤ 24/min
  • SpO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mm Hg en air ambiant

Le processus de guérison est long, aussi, après l’initiation du traitement, l’amélioration de certains symptômes (toux, expectoration, asthénie) est progressive et peut prendre plusieurs semaines ; cela ne nécessite pas de prolonger l’antibiothérapie.

Prévention 

La survenue d’une pneumonie aiguë communautaire est un événement devant amener à une réévaluation de la prise en charge du patient en particulier :

• S’assurer du statut vaccinal anti-pneumococcique, anti-grippal, anti-VRS et anti-Covid 19 conformément au calendrier vaccinal en vigueur[4];
• Prodiguer des conseils pour le sevrage tabagique.

 
[1] A l’exception des furanes, fosfomycine-trométamol et pivmecillinam
[2] Les fluoroquinolones ne doivent pas être prescrites si le patient a reçu une FQ dans les 3 derniers mois.
[3] Principaux effets indésirables observés : tendinopathies, troubles cardiaques et cardiovasculaires, neuropathies périphériques, photosensibilisation, troubles neuro-psychiatriques - https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/les-antibiotiques/fluoroquinolones
[4] https://sante.gouv.fr/prevention-en-sante/preserver-sa-sante/vaccination/calendrier-vaccinal