Actualisation des indications des tests de détection de l’infection tuberculeuse latente par mesure de la production d’interféron gamma (tests IGRA) - Sujets présumés immunocompétents à risque accru d’être porteurs d’une infection tuberculeuse latente (ITL) - Rapport d'évaluation

Objectifs

Cette évaluation répond à une demande de la Direction générale de la Santé qui souhaitait que la HAS formule un avis portant sur l’élargissement des indications remboursées par l’Assurance maladie des tests IGRA via l’inscription de nouvelles indications sur la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), correspondant à des populations pour lesquelles le dépistage des ITL est recommandé par le Haut conseil de la santé publique depuis 2019, et pour lesquelles ce dernier préconise d’utiliser indifféremment les tests IGRA ou leur alternative, l’intradermoréaction à la tuberculine (IDR), test plus ancien et remboursé quelle que soit la population dont le dépistage est recommandé.

La HAS a entrepris de répondre à cette demande en la scindant en deux volets : un premier volet, celui-ci, qui est dédié aux populations constituées par des sujets présumés immunocompétents à risque accru d’être porteurs d’une ITL, et un second volet, à venir, qui sera dédié aux sujets immunodéficients ou amenés à l’être (instauration d’un traitement immunosuppresseur).

Méthode

L’évaluation a été réalisée selon les principes d’une méthode rapide d’évaluation d’acte professionnel. Elle a associé une analyse critique de la littérature synthétique de plus haut niveau de preuve (revues systématiques avec ou sans méta-analyse(s)) au recueil du point de vue collectif des parties prenantes concernées (Conseil national professionnel [CNP] de biologie médicale, CNP de microbiologie-hygiène hospitalière, CNP d'infectiologie-maladies infectieuses et tropicales, CNP de pneumologie [Fédération française de pneumologie], Centre national de référence des mycobactéries et de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux, Réseau national des centres de lutte antituberculeuse, Office français de l’immigration et de l’intégration).

Résultats

En soulignant l’existence de limites méthodologiques importantes associées aux études comparant les tests IGRA et l’IDR, qui doivent induire une interprétation prudente des résultats rapportés, la HAS a conclu que, chez les sujets présumés immunocompétents à risque accru d’être porteurs d’une ITL :

• la sensibilité diagnostique des tests IGRA semble au moins équivalente à celle de l’IDR (de l’ordre de 90 % et 80 %, respectivement) ;
• la spécificité diagnostique semble équivalente entre les deux types de tests chez les sujets non vaccinés par le BCG, et en l’occurrence très élevée (≥ 95 %) ; et, pour rappel, l’IDR peut être faussement positive chez les sujets vaccinés par le BCG, contrairement aux tests IGRA ;
• la capacité d’un résultat positif de test IGRA pour prédire la progression vers une tuberculose maladie est vraisemblablement au moins équivalente à celle de l’IDR et faible, quel que soit le test (< 5 %) ;
• la capacité d’un résultat négatif pour prédire qu’un sujet ne développera pas de tuberculose maladie par progression d’une ITL est vraisemblablement équivalente entre les tests IGRA et l’IDR, et en l’occurrence très élevée (< 99 %).

Sur ces bases, la HAS :

• formule un avis favorable concernant l’élargissement des indications des tests IGRA inscrites sur la NABM à d’autres groupes de sujets présumés immunocompétents à risque accru d’être porteurs d’une ITL, dont notamment ceux concernés par la saisine, à savoir :
  • les sujets-contact d’un cas de tuberculose maladie ayant moins de 15 ans,
  • les sujets migrants de 15 à 18 ans en provenance d’une zone de forte incidence tuberculeuse et arrivés depuis moins de cinq ans en France,
  • les sujets migrants âgés de 18 à 40 ans issus de pays ayant une incidence tuberculeuse supérieure à 100/10⁵, et remplissant par ailleurs une autre condition : vie avec des enfants de moins de 18 ans et/ou travaillant dans des collectivités d’enfants et/ou travaillant en milieu de soins,
  • les sujets expatriés (adultes et enfants) revenant en France après un séjour de plus de 6 mois dans un pays de forte endémicité tuberculeuse et/ou âgés de moins de 5 ans,
  • certains sous-groupes de sujets vivant dans des conditions précaires et de promiscuité : détenus, personnes sans domicile fixe, usagers de drogues illicites ;
• souligne qu’en pratique, les conclusions de son analyse concernent tous les sujets répondant aux caractéristiques d’être à risque accru d’être porteurs d’ITL et présumés immunocompétents, dont aux groupes de sujets répondant à ces caractéristiques susceptibles d’être introduits en tant que nouvelles indications pour le dépistage des ITL lors d’une prochaine actualisation des recommandations françaises sur ce dépistage par le HCSP ;
• souligne également que les tests IGRA disponibles actuellement sont, tout comme l’IDR, des tests très peu performants pour prédire si un sujet testé positivement développera ou non une TM, et qu’il serait donc souhaitable de disposer d’alternatives plus performantes pour couvrir le besoin médical que ces deux types de tests sont actuellement les seuls à pouvoir couvrir en France.

La HAS rappelle par ailleurs que, dans le cadre de ses recommandations de mars 2025 , elle a préconisé la réalisation d’une IDR ou d’un test IGRA chez les enfants (2-11 ans) et nourrissons (< 2 ans) répondant aux critères d’éligibilité au dépistage/repérage précoce systématique de la tuberculose pulmonaire qu’elle a établis, et est donc également favorable à l’élargissement des indications des tests IGRA inscrites sur la NABM dans ces situations, à savoir les enfants et nourrissons :

• migrants entrés en France depuis 2 ans ou moins et issus d’un pays ayant une incidence ≥ 100/10⁵ ;
• ayant eu un contact prolongé avec une personne porteuse de la tuberculose pulmonaire ou avec une personne issue d’un pays ayant une incidence ≥ 100/10⁵ et arrivée en France depuis moins de 2 ans ;
• ayant des conditions de vie en situation de promiscuité (squat, bidonville, centre d’hébergement, centre de rétention administrative) : sans-abris, vulnérables et précaires, dont la famille vit en marge du système de soins.