Flash Sécurité Patient - « Évènements médicamenteux qui ne devraient jamais arriver (never events). Lidocaïne et colchicine en ligne de mire »

Contexte

La liste des « évènements qui ne devraient jamais arriver » (never events) médicamenteux a été actualisée en mai 2024 par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Cette liste comporte, entre autres, les surdosages en lidocaïne par voie intraveineuse ainsi que les erreurs d’utilisation de la colchicine, des médicaments à marge thérapeutique étroite.

Pour que cela ne se reproduise pas

Afin de diminuer le risque d’erreurs liées à l’utilisation de ces médicaments, il est primordial de :

• pour la lidocaïne injectable et la colchicine : identifier la lidocaïne et la colchicine comme médicament à risque ;
• pour la lidocaïne injectable :
  • sécuriser le stockage de la lidocaïne,
  • respecter les bonnes pratiques de prescription (entre autres, préciser la concentration, ainsi que la dose et le volume à administrer),
  • lors d’échanges oraux (prescriptions urgentes par exemple), mettre en place une communication en 3 temps, 
  • rédiger des protocoles thérapeutiques médicamenteux infirmiers (PTMI) afin de standardiser les pratiques professionnelles et d’éviter les erreurs de calcul de dose,
  • superviser le personnel inexpérimenté lors de la préparation de ce médicament à risque ;
• pour la colchicine : respecter les schémas posologiques et prioriser l’analyse pharmaceutique d’une ordonnance comportant de la colchicine.