Parcours de soins du patient adulte vivant avec un diabète de type 2

Ce guide  décrit les soins, l’accompagnement et le suivi global de l’adulte vivant avec un diabète de type 2, en complément des nouvelles recommandations de bonne pratique « Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2 ». Il détaille le rôle et la place des différents professionnels du secteur sanitaire, social et médico-social. Il aborde leurs modalités de coordination dont le recours à la télésanté, possible tout au long du parcours. 

Pour permettre aux professionnels de s’approprier ces travaux, la HAS propose :

• une vue d’ensemble du parcours de soins ;
• un plan chronologique de soins décrivant le suivi minimal de prise en charge ;
• une synthèse des points critiques du parcours de soins ;
• 14 messages clés pour améliorer les pratiques ;
• une fiche sur la place de la télésanté dans le parcours de soins.

Quatre fiches outils : « check-list du bilan initial »,  « check-list du suivi   », « conseils alimentaires » et « prévention du pied à risque   » sont également mises à disposition.

Les 14 messages clés

Dépistage

1. Le repérage des personnes susceptibles de développer un diabète de type 2 (DT2) est essentiel pour une prise en charge précoce de la pathologie.

Diagnostic

2. Poser le diagnostic de DT2 par le dosage de la glycémie veineuse chez la personne repérée à risque ou en présence de symptômes évocateurs, sans oublier d’envisager un diagnostic différentiel en cas de présentation inhabituelle, qui nécessitera alors l’avis d’un médecin spécialisé en diabétologie.

Mesure de prévention en cas de prédiabète

3. En cas de diagnostic de prédiabète, sensibiliser le patient au risque de développer un DT2 ultérieur, l’encourager à adopter les mesures de prévention axées sur une modification du mode de vie. Prévoir une surveillance annuelle.

Prise en charge thérapeutique globale

4. Dédier une consultation à l’annonce de la maladie et, après bilan initial, proposer en 1re intention et dans le cadre d’une décision médicale partagée une prise en charge non médicamenteuse axée sur une modification thérapeutique du mode de vie.

5. Encourager la diminution des comportements sédentaires et la pratique d’une activité physique régulière.

6. Mettre en place un plan de soins diététique personnalisé en évitant toute restriction alimentaire excessive et en optimisant les apports en fonction des habitudes préalablement évaluées.

7. Prescrire en 2^e intention un traitement médicamenteux, si les objectifs fixés n’ont pu être atteints avec les mesures non médicamenteuses et en tenant compte du statut cardiovasculaire et rénal. Reconsidérer régulièrement la stratégie médicamenteuse.

8. Proposer une éducation thérapeutique personnalisée avec des priorités d’apprentissage.

Approche multidisciplinaire

9. Dès le diagnostic, intégrer la prise en charge du patient DT2 au sein d’une équipe multidisciplinaire en soins primaires.

10. Adresser à un médecin spécialisé en diabétologie pour un avis ou pour une prise en charge plus spécialisée dès que la situation le nécessite ou lorsqu’elle est jugée comme complexe par le médecin généraliste.

Prise en charge requise

• grossesse ou projet de grossesse à court terme
  La patiente sera vue régulièrement par une équipe pluridisciplinaire (médecin généraliste, médecin spécialisé en diabétologie, gynécologue/gynécologue-obstétricien, sage-femme, infirmier pour l’ETP, diététicien) pour le suivi de grossesse et l’accouchement.

Avis ponctuel requis dès le diagnostic

• diabète de présentation inhabituelle avec signes d’alerte faisant suspecter une autre forme de diabète
• diabète avec hyperglycémie majeure d’emblée (HbA1c > 9 %)
• découverte au diagnostic d’une complication micro ou macrovasculaire

Avis ponctuel requis au cours du suivi

• instauration ou optimisation d’une insulinothérapie avec schéma à plusieurs injections
• adaptation thérapeutique en cas d’hypoglycémies itératives ou sévères
• après une complication micro et macrovasculaire aiguë ou évolutive
• difficulté à atteindre l’objectif glycémique ou pondéral après 6 à 12 mois de prise en charge en MG
• situation d’obésité de classe III (IMC ≥ 40)
• diabète gestationnel : au diagnostic et lorsque l’insulinothérapie est envisagée

Autres motifs de recours possible

• préparation et initiation d’une thérapeutique susceptible d’induire une hypoglycémie (insuline, sulfamide)
• toute situation où le médecin traitant l’estime nécessaire

Dépistage des complications

11. Dépister, dès le bilan initial du DT2 puis sur un rythme annuel, les complications ophtalmologiques, le risque ou les complications cardiovasculaires, les parodontites, les neuropathies, la maladie rénale chronique et la maladie métabolique du foie.

Mesures préventives du pied diabétique

12. Réaliser un dépistage annuel systématique du risque podologique par gradation du risque de plaies, examiner les pieds à chaque consultation et dispenser les conseils de prévention et les soins adaptés.

Spécificités de la personne âgée

13. Prendre en compte l’espérance de vie, la fragilité et les comorbidités avant toute intervention sur le mode de vie et adapter les objectifs glycémiques pour éviter les hypoglycémies.

Prise en compte du retentissement psychologique

14. Dépister systématiquement, lors du bilan initial et tout au long du suivi, toute répercussion émotionnelle, anxiété ou dépression pouvant impacter l’acceptation de la maladie et rendre difficile l’engagement du patient dans ses soins.