PRIALT (ziconotide) - Douleur chronique

Réévaluation à la demande du laboratoire.

L'essentiel

Avis favorable au remboursement dans le « traitement des douleurs intenses, chroniques chez les adultes nécessitant une analgésie intrarachidienne ».

Quel progrès ?

Pas de progrès dans la prise en charge des douleurs chroniques intenses chez les adultes nécessitant une analgésie intrarachidienne, en particulier par opioïdes.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

L’analgésie intrathécale doit pouvoir être proposée par les algologues au cours de l'évolution d’une maladie cancéreuse comme un recours en cas d’efficacité insuffisante des antalgiques après rotation des opioïdes ou d’effets indésirables non contrôlables. Cette technique doit également pouvoir être proposée dans les douleurs neuropathiques rebelles ; elle reste cependant difficile à développer eu égard à la disponibilité médicale requise et la nécessité d’un plateau technique adapté. La fabrication des mélanges antalgiques est du ressort de pharmacies hospitalières disposant des capacités de fabrication et de contrôle de qualité des mélanges antalgiques. La possibilité de distribuer ces préparations à d’autres hôpitaux permet d’assurer la qualité de fabrication indispensable tout en limitant les déplacements des patients souvent fragiles. L’analgésie intrathécale est une technique qui peut être mise en place chez les patients en phase palliative et poursuivie en phase avancée, et en fin de vie.

Les traitements intrathécaux reposent essentiellement sur les médicaments opioïdes, les anesthésiques locaux, le ziconotide et les agonistes adrénergiques. Ces produits peuvent être utilisés en association et des conférences de consensus internationales définissent leurs règles d’usage par paliers et type de pathologie. Lors de l'administration d'une thérapie combinée, il est important de tenir compte de la stabilité des médicaments ; les produits dont la stabilité chimique est faible peuvent nécessiter des remplissages plus fréquents de la pompe.

La PACC recommande la morphine et le ziconotide en monothérapie intrathécale de première intention pour les douleurs chroniques localisées ou diffuses d’origine cancéreuse ou non. Le choix de la thérapie intrathécale initiale doit tenir compte des caractéristiques du patient (localisation de la douleur, réponse aux thérapies précédentes, comorbidités médicales, antécédents psychiatriques) et des avantages et inconvénients de chacun des médicaments. Il est recommandé de procéder à des tests pour évaluer l'efficacité et la sécurité des produits. En raison de sa marge thérapeutique étroite, le ziconotide nécessite une titration prudente de la dose.

En France, les médicaments administrés par voie intrathécale recommandés et les posologies initiales correspondantes sont les suivants (accord d’experts) : morphine (posologie au 1/100e de la dose par voie intraveineuse, soit 300 mg équivalent morphine orale, dans la limite de 5 mg/j) ; ropivacaïne (6 à 8 mg/j, usage hors AMM) ; ziconotide (0,25 à 0,50 μg/j). L’utilisation de bupivacaïne est également possible. Les complications médicamenteuses de l’antalgie intrathécale les plus fréquentes sont les suivantes : syndrome de sevrage, œdèmes périphériques, prurit, trouble du transit, rétention aiguë d’urine (RAU), granulome (favorisé par l’administration d’opioïdes à forte concentration délivrés à faible débit, incidence < 1 %), surdosage - lié au ziconotide (nausées, troubles neuro-psychiques, RAU) - lié aux opioïdes (détresse respiratoire, œdèmes) ; lié aux anesthésiques locaux (déficit sensitivo-moteur, RAU, hypotension artérielle).

Les associations médicamenteuses sont recommandées en première intention en cancérologie (accord d’experts). L’association la plus souvent utilisée est l’association morphine, ropivacaïne et ziconotide. Seules des concentrations initiales élevées des produits permettent de garantir une autonomie suffisante pour le patient. Les faibles concentrations des anesthésiques locaux disponibles en France (bupivacaïne et ropivacaïne) entraînent des recharges parfois trop fréquentes des pompes intrathécales.

Une attention particulière doit être portée à la réduction des doses voire l’arrêt de certains médicaments (notamment les benzodiazépines, mais également les anticonvulsivants et antidépresseurs, souvent utilisés à visée neuropathique) avant la mise en place d’une analgésie intrathécale de ziconotide. La diminution des doses d’opioïdes administrés par voie orale ou systémique est fortement recommandée. La PACC mentionne également l’importance de la préparation préopératoire (repérage des risques notamment infectieux, gestion des anti-coagulants et anti-agrégants plaquettaires) et les complications liées au matériel (granulome à l'extrémité du cathéter (1%), hématome épidural, hématome de loge, infection). Afin de réduire ces risques, les recommandations rappellent que cette technique doit être utilisée par des équipes expertes formées.

En 2024, la PACC rappelle que le ziconotide est exclusivement administré par voie intrathécale et qu’il est souvent associé à des effets indésirables importants, principalement neuropsychiatriques qui peuvent être atténués par une administration lente et progressive (doses initiales entre 0,5 à 1,0 µg/j, augmentations < 0,5 µg/j). La PACC indique par ailleurs qu’il peut être difficile d’instaurer un traitement par ziconotide en monothérapie chez les patients atteints de cancer ayant une espérance de vie courte et des niveaux de douleur élevés en raison de la nécessité d’une titration lente du produit. Les études évaluant l’efficacité des associations de produits administrés par voie intrathécale dans les douleurs chroniques se limitent à des études observationnelles non contrôlées de faibles effectifs sujettes à des biais inhérents à leur méthodologie et dont les facteurs de confusion incluent l'absence de dosages standardisés.

Malgré les effets indésirables du ziconotide, en particulier neuropsychiatriques, PRIALT 100 mcg/ml (ziconotide), solution injectable pour perfusion, reste une option thérapeutique dans la prise en charge par voie intrathécale des douleurs chroniques intenses de l’adulte.