XURTA (lisdexamphétamine) - Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH) chez l'adulte et l'enfant âgé de 6 ans et plus

L'essentiel

Avis favorable au remboursement « dans le cadre d’une prise en charge globale du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) chez les enfants âgés de 6 ans et plus lorsque la réponse à un traitement antérieur par le méthylphénidate est jugée cliniquement insuffisante ».

Avis favorable au remboursement dans « le cadre d’une prise en charge globale du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) chez les adultes présentant des symptômes de TDAH préexistants dans l’enfance ».

Cf. RCP pour plus de précisons sur les indications thérapeutiques et modalités d’administration.

Quel progrès ?

Pas de progrès dans la prise en charge.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

Chez l’enfant de 6 ans et plus

Le traitement pharmacologique par XURTA (lisdexamphétamine) est une option thérapeutique dans le cadre d’une prise en charge globale associant des mesures correctives psychologiques, éducatives, comportementales, professionnelles et sociales chez les enfants et adolescents âgés de 6 ans et plus ayant un diagnostic établi de TDAH selon les critères de l’AMM et lorsque la réponse à un traitement antérieur par le méthylphénidate est jugée cliniquement insuffisante.

Le traitement pharmacologique est donc intégré à la stratégie de prise en charge globale et en association aux mesures correctives.

Chez l’adulte

Un traitement pharmacologique par XURTA (lisdexamphétamine) peut être instauré en deuxième intention chez l’adulte ayant un diagnostic établi de TDAH selon les critères de l’AMM et présentant des symptômes de TDAH préexistants dans l’enfance, lorsque les mesures correctives psychologiques, éducatives, comportementales, professionnelles et sociales seules s’avèrent insuffisantes.

Le traitement pharmacologique est donc intégré à la stratégie de prise en charge globale et en association aux mesures correctives.

La Commission insiste sur :

• les conditions de prescription de la lisdexamphétamine qui sont également rapportées par le RCP et qui doivent impérativement être respectées,
• l’intégration du patient au sein d’un parcours de soins pour une meilleure coordination des acteurs en vue d’une prise en charge globalisée indispensable à une prise en charge de qualité.

Concernant les conditions de prescription et de délivrance de la lisdexamphétamine

Conformément au RCP, « le traitement doit se faire sous la supervision d’un spécialiste des troubles du comportement chez l'enfant et/ou de l’adolescent (pour les patients pédiatriques) ou d’un spécialiste des troubles du comportement (pour les patients adultes). Le diagnostic doit s’appuyer sur une anamnèse approfondie et sur une évaluation complète du patient selon les critères du DSM ou les recommandations de la classification internationale des maladies (CIM) en vigueur. Le diagnostic ne peut reposer uniquement sur la présence d'un ou plusieurs symptômes.

Chez l’adulte, la présence de symptômes préexistants du TDAH dans l’enfance est requise et doit être confirmée à posteriori (sur la base du dossier médical du patient ou, à défaut, par des outils d’évaluation ou des entretiens appropriés et structurés). Sur la base du jugement clinique, les patients devraient avoir un TDAH d’une sévérité au moins modérée, impliquant une déficience fonctionnelle au moins modérée dans deux critères ou plus (par exemple, le fonctionnement social, scolaire et/ou professionnel), affectant plusieurs aspects de la vie d’un individu.

L’étiologie spécifique de ce trouble est inconnue et il n’existe pas de test diagnostique unique. Un diagnostic adéquat nécessite l’utilisation de ressources médicales et spécialisées en matière psychologique, éducative et sociale.

XURTA (lisdexamphétamine) n’est pas indiqué chez tous les patients atteints de TDAH et la décision d’utiliser ce médicament doit prendre en considération le profil du patient, y compris une évaluation approfondie de la sévérité et de la chronicité des symptômes du patient, le potentiel d’abus, de mésusage ou de détournement et la réponse clinique à tout traitement médicamenteux antérieur pour le traitement du TDAH.

Une prise en charge globale comprend généralement des mesures psychologiques, éducatives, comportementales, professionnelles et sociales ainsi qu'un traitement médicamenteux, le cas échéant ; elle vise à stabiliser le patient présentant des troubles du comportement caractérisés par des symptômes pouvant inclure : des antécédents chroniques de capacité d’attention limitée, une incapacité à se concentrer, une labilité émotionnelle, une impulsivité, une hyperactivité modérée à sévère, des signes neurologiques mineurs et un EEG anormal. Les capacités d'apprentissage peuvent être altérées ou non (chez les patients pédiatriques).

Une prise en charge éducative appropriée est essentielle (chez les patients pédiatriques) et une intervention psychosociale est généralement nécessaire. XURTA (lisdexamphétamine) doit toujours être utilisé de cette manière conformément à l’indication autorisée. ».

Un bilan pré-thérapeutique complet doit être réalisé au regard du profil de tolérance de la lisdexamphétamine avec :

• une évaluation initiale rigoureuse de l’état cardiovasculaire du patient incluant la mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Chez l’adulte, la fréquence cardiaque et la pression artérielle devront être contrôlées à chaque ajustement posologique et au moins tous les 6 mois. Chez les patients pédiatriques, ces mesures doivent être notées sur une courbe en percentiles,
• un suivi de la croissance (poids et taille). Chez l’adulte, le poids doit être contrôlé régulièrement. Pour les patients pédiatriques, la taille, le poids et l'appétit doivent être contrôlés au moins tous les six mois, en tenant à jour une courbe de croissance,
• une anamnèse complète documentant les traitements concomitants, les troubles ou symptômes associés médicaux et psychiatriques antérieurs et actuels, les antécédents familiaux de mort subite d’origine cardiaque et décès inexpliqué.

Concernant la posologie (cf RCP), le traitement par lisdexamphétamine chez l’adulte et chez l’enfant de 6 ans et plus peut être débuté à la dose initiale de 30 mg par jour. Lorsque le clinicien juge qu’une dose plus faible est appropriée, les patients peuvent commencer le traitement à la dose quotidienne de 20 mg. La posologie pourra être ajustée par intervalle d’une semaine en augmentant la dose par paliers de 10 ou 20 mg. XURTA (lisdexamphétamine) doit être administré par voie orale à la dose minimale efficace. La dose maximale quotidienne recommandée est de 70 mg ; des doses plus élevées n’ont pas été étudiées. Le traitement doit être arrêté en l’absence d’amélioration des symptômes après un ajustement approprié de la dose sur une période d’un mois. En cas d’aggravation paradoxale des symptômes ou de survenue d’autres événements indésirables intolérables, la dose doit être réduite ou le traitement arrêté.

Chez le sujet âgé, les données sont limitées. Une évaluation clinique approfondie avant le traitement et une surveillance continue de la pression artérielle et de l’état cardiovasculaire sont nécessaires. Chez la femme enceinte, l’administration de lisdexamphétamine pendant la grossesse n'est pas recommandée, sauf le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le fœtus. A noter que les effets de la lisdexamphétamine sur la fertilité n’ont pas été étudiés à ce jour.

La prise en charge médicamenteuse par lisdexamphétamine implique :

• la nécessité d’une évaluation périodique afin d’évaluer l’efficacité du traitement et l’état du patient (notamment cardiovasculaire et psychiatrique), ainsi que l’opportunité d’une interruption du traitement. En l'absence d'amélioration des symptômes après une adaptation posologique adéquate sur une période d'un mois, le traitement devra être arrêté,
• d’identifier d’éventuels effets indésirables, notamment les troubles cardiaques, cérébrovasculaires (chez l’adulte), neuropsychiatriques, le retentissement pondéral chez l’adulte ou staturo-pondéral chez l’enfant et l’adolescent et la perte d’appétit, à chaque adaptation posologique, puis au moins tous les 6 mois et lors de chaque consultation,
• de s’assurer d’une bonne observance,
• d’évaluer et surveiller le risque de mésusage et d’usage détourné, compte-tenu des risques cardiovasculaires et cérébrovasculaires (chez l’adulte uniquement), ainsi que le risque abusif (en particulier chez l’adolescent et l’adulte) pouvant entrainer une tolérance et une dépendance psychique, associées à des troubles comportementaux d'intensité variable et des symptômes de sevrage,
• de s’associer à une prise en charge globale et coordonnée du patient.

En cas d’utilisation du traitement sur une période au-delà de 12 mois, une réévaluation de l’utilité à long terme du traitement devra être effectuée au moins une fois par an, en mettant en place des périodes sans traitement pour pouvoir évaluer le fonctionnement du patient en l’absence de celui-ci (de préférence pendant les congés scolaires ou professionnels). La lisdexaphétamine ayant un effet sur la croissance (taille et poids) à long terme, il est recommandé chez l’adulte d’interrompre le traitement lors d’une perte de poids. Chez les patients pédiatriques, il existe un risque de ralentissement de prise de poids et de diminution de la taille définitive ; il est alors recommandé d’interrompre le traitement chez les patients n’ayant pas la croissance ou la prise de poids attendues.

La lisdexamphétamine est un psychostimulant de type amphétamine et est inscrit sur la liste des stupéfiants avec une prescription limitée à 28 jours. La spécialité XURTA (lisdexamphétamine) est soumise à une prescription initiale annuelle réservée à tout médecin spécialiste en neurologie, en pédiatrie ou en psychiatrie, en ville comme à l’hôpital. Dans les périodes intermédiaires tout médecin peut renouveler cette prescription. La délivrance de la lisdexamphétamine par un pharmacien d’officine s’effectue sur présentation de la prescription initiale du médecin spécialiste datant de moins d’un an. La prescription doit être rédigée en toutes lettres sur une ordonnance de ville sécurisée ou une ordonnance dématérialisée établie au moyen des téléservices de l’Assurance Maladie par tout prescripteur.

Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et le Plan de Gestion des Risques (PGR) doivent être respectés.

L’usage de ce médicament chez la femme enceinte ou allaitante doit respecter le RCP (http://lecrat.fr/).

Concernant la prise en charge coordonnée et globalisée des patients

Au regard des recommandations 2024 de la HAS sur le diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents et des recommandations 2014 de la HAS sur la conduite à tenir du médecin de premier recours en cas de suspicion de diagnostic TDAH et des retours d’experts et des associations de patients et d’usagers, la Commission souligne :

• le rôle essentiel du médecin de premier recours qui, face à un enfant présentant des signes évocateurs de TDAH, entraînant des difficultés dans sa vie familiale, sociale ou scolaire, a pour mission d’engager une démarche diagnostique et d’initier une prise en charge. Le médecin de premier recours devra réaliser un bilan initial comportant un entretien clinique avec l’enfant et les parents et un examen clinique complet de l’enfant avec pour objectif d’explorer la symptomatologie présentée par l’enfant, éliminer un diagnostic différentiel et rechercher des comorbidités associées,
• après le bilan initial ayant conduit à évoquer un diagnostic de TDAH, l’orientation par le médecin de premier recours vers un spécialiste du trouble (ayant acquis une compétence dans le diagnostic et la prise en charge du TDAH [pédopsychiatre, psychiatre, pédiatre, neuropédiatre, neurologue]) sera choisie en tenant compte de l’organisation des soins dans la région où le médecin de premier recours exerce et du réseau dont il dispose,
• en parallèle et dans l’attente du diagnostic par un médecin spécialisé du trouble, le médecin de premier recours aura pour rôle d’informer et d’accompagner l’enfant et la famille, de débuter la prise en charge des comorbidités déjà identifiées et de mettre en place des mesures d’accompagnement scolaires si nécessaire,
• la nécessité d’un diagnostic du TDAH et d’une prise en charge adaptée précoces. En effet, si la prise en charge initiale des patients repose sur le médecin de premier recours, le retard à la pose de diagnostic de TDAH et/ou à la prise en charge adaptée par le spécialiste peut conduire à une aggravation des conséquences psychologiques, scolaires et sociales chez l’enfant. Cet aspect est particulièrement souligné dans un contexte où des retards à l’accès aux médecins hospitaliers spécialistes du trouble, dus à des inégalités territoriales, ont été rapportés à la fois par les experts et les associations de patients et usagers,
• l’importance de la coordination entre le médecin spécialiste et le médecin de premier recours, une fois le diagnostic posé, afin de garantir le suivi régulier des patients dans le cadre de ce trouble chronique. Au cours des visites de suivi, il est recommandé de considérer, lors de l’examen clinique et par un entretien avec l’enfant et sa famille, les différents domaines concernés par le TDAH : médical, psychosocial, scolaire, éducatif et psychologique. Le suivi régulier de l’enfant et de sa famille sera réalisé indépendamment de la prise en charge médicamenteuse ou non, avec un suivi rapproché en particulier en début de prise en charge. La fréquence du suivi par le médecin de premier recours est à adapter en fonction du suivi mis en place par le spécialiste afin que ces consultations soient complémentaires. En particulier, en cas de mise en route d’un traitement médicamenteux, la fréquence du suivi est conditionnée par la fréquence de renouvellement du traitement qui a lieu tous les 28 jours. En l’absence de traitement médicamenteux, la fréquence du suivi est à adapter en fonction de la sévérité des symptômes et des comorbidités associées, idéalement tous les 3 à 6 mois,
• l’importance de la prise en charge multidisciplinaire avec une coordination ville-hôpital entre le médecin spécialiste du trouble, le médecin de premier recours (faisant le lien entre les différents intervenants), le pharmacien et les autres professionnels prenant en charge les comorbidités (notamment psychologue, orthophoniste, psychomotricien) et un partage des informations pour optimiser le suivi des patients. En parallèle, le médecin de recours assure également une communication régulière avec les professionnels de l’Education nationale,
• l’importance de préserver la continuité des soins lors du passage de l’adolescence à l’âge adulte, en mettant en place une coordination entre les professionnels de santé concernés (enfant et adulte) et si possible pilotée par un référent. Cette continuité devra être anticipée plusieurs mois à l’avance,
• le recours possible à la téléconsultation dans le cadre du suivi, et à la téléexpertise pouvant contribuer à l’organisation du parcours de soins et de traitement des patients et soutenir la coordination des soins.

Il est rappelé que des documents d’informations à destination des patients et/ou de leur famille ainsi qu’un site internet à l’usage des professionnels de santé d’aide à l’initiation et à la prescription de la lisdexamphétamine et au suivi des patients (https://ansm.sante.fr/tableau-marr/dimesylate-de-lisdexamphetamine) sont disponibles.

La Commission rappelle également que les recommandations de la HAS sur le repérage, diagnostic et prise en charge des adultes sont en cours de réalisation.

Recommandations particulières

Recommandations particulières inhérentes à la prise en charge dans le TDAH

Concernant les conditions de prescription de la lisdexamphétamine, conformément à son AMM, la Commission rappelle qu’aujourd’hui :

• les spécialités à base de lisdexamphétamine sont soumises à une prescription initiale annuelle réservée uniquement aux spécialistes et aux services spécialisés en neurologie, psychiatrie ou pédiatrie, en ville ou à l’hôpital,
• le renouvellement annuel de la prescription est également réservé à ces mêmes spécialistes tandis que les autres renouvellements peuvent être faits par tout médecin.

La Commission rappelle également l’importance de maintenir les gardes fous et les modalités de prescription spécifiques de la lisdexamphétamine (notamment la prescription limitée à 28 jours) compte tenu :

• du risque important identifié de mésusage, d’abus et de détournement intentionnel avec ce médicament,
• des données d’efficacité de la lisdexamphétamine qui ont démontré l’intérêt de cette molécule sur les symptômes du TDAH uniquement à court terme,
• des données de tolérance avec des risques cardiovasculaires, staturo-pondéraux, neuropsychiatriques et cérébrovasculaires de la lisdexamphétamine.

Autres demandes

En raison des données de tolérance avec des risques cardiovasculaires, staturo-pondéraux, neuropsychiatriques et cérébrovasculaires, la Commission recommande une réévaluation du traitement 3 à 6 mois après l'instauration.

Aussi, compte-tenu du profil de tolérance mal connu à long terme, avec des incertitudes notamment en termes d’événements indésirables cardiovasculaires, et plus particulièrement des risques d’hypertension artérielle pulmonaire et de valvulopathie inhérents à la classe médicamenteuse des amphétaminiques, la Commission recommande, en plus du contrôle de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle à chaque ajustement posologique et au moins tous les 6 mois, une surveillance cardiologique spécialisée régulière avec réalisation d’une échographie cardiaque.