REKAMBYS (rilpivirine) - VIH chez les adolescents âgés d’au moins 12 ans et pesant au moins 35 kg

L'essentiel

Avis favorable au remboursement dans l’extension d’indication dans le traitement de l’infection par le VIH-1, en association au cabotégravir, uniquement chez les adolescents (âgés d’au moins 12 ans et pesant au moins 35 kg) virologiquement contrôlés (charge virale < 50 copies/mL) sous traitement antirétroviral stable depuis au moins 6 mois, ayant plus de 200 CD4/mm3, sans preuve de résistance actuelle ou antérieure et sans antécédent d’échec virologique aux agents de la classe des inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et des inhibiteurs d’intégrase (INI).

Avis défavorable au remboursement dans les autres situations couvertes par l’indication AMM.

Quel progrès ?

Pas de progrès thérapeutique par rapport aux alternatives disponibles.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

La HAS a émis des recommandations sur la « Prise en charge de l’enfant et de l’adolescent vivant avec le VIH » le 30 mai 2024.

Lorsqu’une stratégie de switch (stratégie d’optimisation thérapeutique) est envisagée chez les adolescents virologiquement contrôlés, considérant que les résultats des analyses pharmacocinétiques rapportent que l'exposition de la bithérapie VOCABRIA + REKAMBYS est comparable à celle observée chez les adultes, la Commission estime que la bithérapie injectable à libération prolongée VOCABRIA (cabotégravir) en association à REKAMBYS (rilpivirine) est une option thérapeutique pour le traitement des patients âgés de 12 ans et plus pensant au moins 35 kg virologiquement contrôlés (ARN du VIH-1 <50 copies/mL) sous traitement antirétroviral stable depuis au moins 6 mois et ayant plus de 200 CD4/mm3, sans preuve de résistance actuelle ou antérieure et sans antécédent d’échec virologique aux agents de la classe des inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et des inhibiteurs d’intégrase (INI).

Cette bithérapie injectable dont la visée est la simplification thérapeutique pourrait permettre de s’affranchir d’une prise orale quotidienne, de répondre à un besoin médical chez les patients dans l’incapacité à recevoir un traitement par voie orale tels que ceux ayant des troubles de la déglutition, ainsi qu’en cas d’observance difficile au traitement journalier si leur profil de résistances cumulées le permet. La période de l’adolescence est particulièrement à risque d’inobservance. De plus, cette option thérapeutique pourrait avoir un intérêt pour les adolescents chez qui il y a une altération de la qualité de vie du fait d’une charge psychologique et émotionnelle. Néanmoins, ces avantages doivent être mis en regard des contraintes liées à son administration par voie IM, qui pourraient en pratique représenter un frein pour certains patients et dont l’impact sur le maintien d’une bonne observance au long cours est à ce jour source d’incertitudes : désagréments liés aux 2 injections IM lors de chaque administration (réactions au site d’injection très fréquentes au cours des études cliniques), nécessité de l’intervention d’un professionnel de santé pour la réalisation des injections, et venue à l’hôpital tous les mois ou tous les 2 mois contre tous les 6 à 12 mois actuellement si un circuit ville-hôpital ne peut être mis en place.

De plus, il est conseillé avant l’initiation des injections, de prendre cabotégravir et rilpivirine sous forme de comprimés par voie orale pendant au moins 28 jours afin d’évaluer la tolérance au cabotégravir et à la rilpivirine.

En cohérence avec la place dans la stratégie thérapeutique chez l’adulte, en l’état actuel des données montrant une fréquence d’échecs virologiques et de résistances plus élevée avec le schéma d’administration bimestrielle par rapport à une administration mensuelle, en particulier en cas de résistance à la rilpivirine, la Commission recommande d’éliminer tout risque de persistance de mutation archivée conférant une résistance, au besoin par un test génotypique sur ADN proviral avant l’instauration du traitement. La décision d'introduire cette bithérapie injectable à libération prolongée doit être prise par un médecin expérimenté dans la prise en charge du VIH. Celle-ci doit prendre en considération le fait qu’une parfaite observance au traitement est indispensable, compte tenu de la barrière génétique de résistance basse notamment par rapport à la rilpivirine, mais également de la très longue demi-vie des deux produits qui est source de préoccupation particulière. En effet, les concentrations plasmatiques de cabotégravir et de rilpivirine à libération prolongée diminuent lentement jusqu'à environ un an, pouvant conduire à des concentrations sériques infra-thérapeutiques et par conséquent à l'apparition de mutations en cas de doses manquées ou d'arrêt des injections. Aussi, le risque de sélection (et de transmission potentielle) d'une résistance aux deux classes des médicaments de l’association (INI et INNTI) en cas d'interruption du traitement sans régime suppressif immédiat ne peut être écarté. Des mises en gardes particulières ont été intégrées dans le RCP concernant la nécessité d'une sélection adéquate des patients et sur le risque de résistance en cas de retard dans l'introduction d'un traitement totalement suppressif après l'arrêt du traitement.

L’information des patients sur l'importance de l’adhérence aux visites d’administration programmées afin de favoriser le maintien du contrôle virologique et de réduire le risque potentiel de développement de résistance est donc primordiale.

Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et le Plan de Gestion des Risques (PGR) doivent être respectés.

Recommandations particulières

Recommandations particulières au vu des exigences de qualité et de sécurité des soins liées au médicament

La Commission préconise la restriction de la prescription de REKAMBYS (rilpivirine) aux médecins expérimentés dans la prise en charge pédiatrique du VIH.

Autres demandes : utilisation de cabotégravir et grossesse

Pour rappel, lors de son avis précédent en date du 1er février 2023 de la spécialité REKAMBYS (rilpivirine), la Commission a établi des recommandations particulières, à savoir :

« Compte tenu des données actuelles de risque potentiel de malformation congénitale en cas de traitement par dolutégravir au moment de la conception et au 1^er trimestre de la grossesse, qui ne peut être écarté pour les autres médicaments de la classe des inhibiteurs de l’intégrase à laquelle appartient le cabotégravir, la Commission ne recommande pas la bithérapie injectable à libération prolongée cabotégravir + rilpivirine chez les femmes en âge de procréer. Lorsque la prescription de cette bithérapie injectable est souhaitable pour une femme en âge de procréer, celle-ci doit être avertie des données actuelles concernant le risque potentiel de malformation du tube neural (augmentation de 0,2 % par rapport à une trithérapie ne comportant pas de dolutégravir) et de la nécessité de suivre une contraception efficace. Il peut être prudent de réaliser un test de grossesse avant une première prescription du cabotégravir. Par ailleurs, les prescripteurs doivent être informés des similitudes sur le profil de tolérance entre le dolutégravir et le cabotégravir en raison de leur analogie structurale. »

Lors de son avis précédent en date du 27 août 2025 de la spécialité DOVATO (dolutégravir/lamivudine), la Commission a établi des recommandations particulières, à savoir :

« Dans La section « 4.6. Fertilité, grossesse et allaitement » du RCP a été modifiée sur la base des nouvelles données des études observationnelles ESWATINI et TSEPAMO. Toutefois, le dernier PGR (version N°5.0) disponible à la date de ce présent avis mentionne les anomalies du tube neural comme un risque important potentiel. Ainsi, la Commission recommande que les femmes en âge de procréer soient averties des données actuelles concernant le risque potentiel de malformation du tube neural lorsque la prescription du dolutégravir est souhaitable. Par ailleurs, le patient doit être informé d’une possible prise de poids engendrée par le dolutégravir, soulignée par les associations de patients ».

Au regard des RCP de VOCABRIA (cabotégravir) et de REKAMBYS (rilpivirine), VOCABRIA et REKAMBYS injectable ne sont pas recommandés pendant la grossesse sauf si le bénéfice attendu justifie le risque potentiel pour le fœtus. A ce jour, dans les PGR (version 4.3) VOCABRIA (cabotégravir) et PGR (version 5.2) REKAMBYS (rilpivirine), il est mentionné que les informations concernant l’utilisation du cabotégravir et de la rilpivirine pendant la grossesse sont manquantes. Les prescripteurs doivent être informés des similitudes sur le profil de tolérance entre le dolutégravir et le cabotégravir en raison de leur analogie structurale. Ainsi, la Commission recommande que les femmes en âge de procréer soient averties du risque potentiel de malformation du tube neural avec le dolutégravir (appartenant à la classe des inhibiteurs de l’intégrase) et de la nécessité de suivre une contraception efficace.