Écouter
Webinaire HAS-FAS : 6ème cycle de certification - Vos questions
Le Webinaire organisé pour les représentants d'usagers par la Haute Autorité de santé et France Assos santé pour leur présenter le 6ème cycle de la certification des établissements de santé a été l'occasion de poser de nombreuses questions. Vous trouverez ci-dessous les réponses apportées à l'issue de ce webinaire.
Instances hospitalières
Commission des usagers (CDU), Comité de retour d'expérience (CREX), Comité de lutte contre les infections associées aux soins (CLIAS)
Les plaintes et les réponses apportées sont accessibles à l’ensemble des membres de la CDU (article R. 1112-80 du code de la santé publique) :
« La commission veille au respect des droits des usagers et facilite leurs démarches.
A cet effet, l'ensemble des plaintes et réclamations adressées à l'établissement de santé par les usagers ou leurs proches ainsi que les réponses qui y sont apportées par les responsables de l'établissement sont tenues à la disposition des membres de la commission, selon des modalités définies par le règlement intérieur de l'établissement. » Le texte ne distingue pas d’attribution spécifique à la vice-présidence de la commission des usagers (CDU) dans ce domaine.
Il n’existe pas de composition réglementaire des CREX. Fréquemment est évoquée une composition d’une dizaine de professionnels de santé. Occasionnellement, sont évoqués des partenaires contributeurs externes tels que des professionnels d’autres structures, des usagers ou des familles. La réponse dépend ainsi de chaque établissement.
Lors de l’audit système management de la qualité et des risques avec la gouvernance, sont évoquées les politiques en faveur de la lutte contre les infections associées aux soins (CLIAS) de même que toutes les autres politiques de l’établissement, comme, par exemple la politique de lutte contre la douleur etc. Dès lors les représentants des CLIAS, CLIN, CLUD ou autres instances sont invités à participer à cet audit. Par ailleurs, lors des traceurs ciblés « Infections associées aux soins », ces instances sont rencontrées au début de la première séquence de la visite de certification pour présenter l’organisation mise en œuvre dans l’établissement.
Ce rapport n’est pas attendu comme document obligatoire. L’établissement peut le mettre à disposition des experts-visiteurs au moment de la visite.
Droits individuels des patients
Les articles L. 1111-6 et R. 1111-17 du code de la santé publique précisent : « Toutefois lorsque l'auteur de ces directives, bien qu'en état d'exprimer sa volonté, est dans l'impossibilité d'écrire et de signer lui-même le document, il peut demander à deux témoins, dont la personne de confiance lorsqu'elle est désignée en application de l'article L. 1111-6, d'attester que le document qu'il n'a pu rédiger lui-même est l'expression de sa volonté libre et éclairée. Ces témoins indiquent leur nom et qualité et leur attestation est jointe aux directives anticipées. » (R. 1111-17).
Représentants des usagers (RU)
Les RU entrants peuvent prendre attache avec leurs collègues sortants, si c’est possible. Ils sont également encouragés à prendre connaissance de la fiche pédagogique de la HAS sur l’évaluation de l’engagement des patients et des usagers en établissement de santé. Les anciens RU peuvent être présents et accompagner les nouveaux RU lors de l’audit si ces derniers et l’établissement en sont d’accord.
Lorsqu’il n’y a pas de RU nommé dans un établissement et que celui-ci a mis en œuvre toutes les actions nécessaires, en lien avec l’Agence Régionale de Santé (ARS), pour en trouver, celui-ci ne sera pas pénalisé par des réponses négatives pour l’ensemble des critères concernés. Il en sera de même pour les RU récemment nommés et qui ne seraient pas en mesure de répondre aux questions de la grille d’audit. L’expert-visiteur appréciera la situation et selon le cas, il pourra rencontrer les anciens représentants des usagers ou des représentants d’associations agréées et actives au sein de l’établissement.
L’équipe des experts visiteurs évalue la manière dont l’ES prend en compte le point de vue du malade et recherche l’expérience des patients dans l’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge.
Pour les appuyer, les établissements de santé disposeront prochainement d’un logigramme d’aide à l’évaluation pour préciser les éléments d’évaluation non applicables du fait de l’absence de RU et les éléments d’évaluation qui pourront tout de même s’appliquer. En complément, les associations de patients impliquées dans l’établissement de santé pourront être associées lors des audits systèmes pour porter la voix des usagers.
Certains établissements anonymisent les plaintes et réclamations avant leur communication à la commission des usagers (CDU). Les représentants d’usagers (RU) doivent pouvoir en faire autant pour en respecter la confidentialité lorsque celle-ci est souhaitée par les plaignants.
Il revient aux patients et à leur entourage de s’adresser aux les représentants d’usagers (RU).
L’article R 1112-80 du CSP précise : « (la commission des usagers) reçoit toutes les informations nécessaires à l’exercice de ses missions ... ». Dès lors, ne pas fournir aux RU les coordonnées des patients pour les joindre contrevient à l’article cité.
Les RU ont accès aux résultats et verbatims des enquêtes de satisfaction notamment dans le cadre de la CDU. L’article R1112-80 du code de la santé publique prévoit que :
II.-La commission contribue par ses avis et propositions à l'amélioration de la politique d'accueil et de prise en charge des personnes malades et de leurs proches. A cet effet :
1° Elle reçoit toutes les informations nécessaires à l'exercice de ses missions, notamment :
(…)
- d) Le résultat des enquêtes concernant l'évaluation de la satisfaction des usagers prévue à l'article L. 1112-2, en particulier les appréciations formulées par les patients dans les questionnaires de sortie ; »
Ils peuvent demander à l’établissements de leur octroyer un accès à l’ensemble des résultats d’e-Satis de leur établissement. Ils peuvent pour cela s’appuyer sur le guide : Haute Autorité de Santé - Agir avec les usagers à partir du recueil de leurs expressions.
Le Guide du représentant des usagers en commission des usagers, rubrique 2.6 Quelles sont les conditions d’exercice concrètes de mon mandat ? de France Assos Santé précise :
“ Le RU est bénévole dans la majorité des cas et exerce son mandat à titre gracieux, en étant le plus souvent indemnisé par l’établissement pour les frais occasionnés dans le cadre de ses missions. Il peut bénéficier, s’il est salarié dans le privé ou fonctionnaire, d’un congé de représentation pour à la fois justifier de son absence et bénéficier d’indemnités compensant sa perte de revenu : la loi prévoit 9 jours dans le privé et 12 jours maximum dans la fonction publique.”
Plus précisément, l’article R 1112-90 du CSP énonce que « les membres de la commission des usagers sont indemnisés au titre des frais de déplacement engagés dans le cadre de leur mission ». Les modalités sont en principe précisées par le règlement intérieur de la commission des usagers.
L’établissement doit systématiquement proposer au plaignant la possibilité d’être accompagné par un RU en cas de médiation précise le Guide du représentant des usagers en commission des usagers de France Assos Santé (p 33).
Le RU accompagnant l’usager en médiation a pour rôle de faciliter les échanges avec le médiateur pour que le plaignant reçoive et comprenne les informations et les explications attendues.
A destination des RU, il est recommandé aux RU de suivre les formations « ad hoc » dispensées par France Assos Santé (FAS) et de consulter la délégation FAS de leur région, qui tient à leur disposition plusieurs dispositifs, brochures ou autres kits destinés à les aider à se faire connaître. Un kit France Assos Santé 2025 est diffusé par les délégations régionales auprès des établissements de santé pour promouvoir le rôle des RU. Ces derniers ne doivent pas hésiter à se rapprocher de leur établissement pour coconstruire une campagne de communication à l’aide de ce kit.
A destination est établissements il est utile de sensibiliser les professionnels de santé sur l’intérêt de la présence des RU pour qu’ils relaient l’information auprès des patients.
Par exemple, en accord avec l’établissement de santé, les RU animent un moment de rencontre dans les unités de soins avec les professionnels hospitaliers. Il constitue un premier contact précieux pendant lequel les RU se présentent, expliquent leur rôle et celui de la commission des usagers (CDU). Beaucoup de professionnels découvrent leur existence à cette occasion.
Procédure de certification
Le document Patients, soignants un engagement partagé de janvier 2025 présente la certification et l’engagement proposé aux représentants d’usagers (RU). Par ailleurs, la fiche pédagogique L’évaluation de l’engagement des patients et des usagers en établissement de santé, détaille les principaux attendus de la certification et oriente les questionnements des experts-visiteurs pour la rencontre spécifique avec les représentants d’usagers en fin de fiche.
Tout établissement de santé doit répondre aux attendus du référentiel de certification qui est issu d’une large concertation avec l’ensemble des acteurs du système de santé dont les associations de patients. Si tel n’est pas le cas, il est en écart par rapport à ces attendus et une nouvelle visite de certification est organisée dans un délai rapproché qui n’excède pas 2 ans. L’établissement doit revenir à la qualité attendue. Pour cela il peut se rapprocher de structures d’appui régionale en lien avec son Agence Régionale de Santé (ARS).
Les visites de certification sont systématiquement planifiées avec l’établissement. En revanche des inspections-contrôles peuvent être conduites à l’initiative des agences régionales de santé. L’ARS Pays de Loire décrit cette mission des ARS sur son site.
Lors d’une visite de l’établissement, les experts-visiteurs évaluent le niveau de la qualité des soins. Ils s’appuient sur un référentiel qui établit 12 objectifs déclinés en critères à évaluer. Ces critères sont appréciés au moyen de méthodes proches du terrain, par exemple des entretiens avec des patients pour retracer leur parcours lors de l’hospitalisation, des rencontres des représentants d’usagers, etc.
La HAS fonde sa décision sur une analyse détaillée des scores obtenus, les constats rédigés par les experts-visiteurs dans le rapport, les éventuelles fiches anomalies et les observations de l’établissement. Sont également pris en considération : l’existence de pratiques et/ou organisations à risque pour les patients ou les professionnels, la récurrence d’insuffisances évoquées lors des précédentes visites de certification ou traduites par la valeur des indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS).
La HAS prend sa décision selon 4 niveaux :
Une maison des usagers ou un point de rencontres permet de partager plus facilement les informations utiles aux usagers et de renseigner sur les modalités de saisine et d’action des représentants d’usagers (RU). Elle peut également inciter davantage les professionnels de l’établissement à se renseigner sur la mission des RU et à mettre en place plus de collaboration pour améliorer la prise en charge des patients.
Dans les établissements de santé engagés dans la promotion de la place des usagers, il est constaté une maturité dans la gestion des plaintes et des réclamations. Il existe donc un intérêt à agir pour développer ces points d’entrée qui ont une utilité majeure. C’est une démarche à coconstruire avec les partenaires associatifs. C’est assurément un plus mais ce n’est pas un critère discriminant.
La fiche pédagogique sur la méthode de l’audit système rappelle l’objectif de la rencontre entre les représentants des usagers et l’expert-visiteur :
- Leur participation aux politiques, activités, actions portées par la gouvernance et les équipes ;
- L’existence d’un environnement favorable à l’exercice de leurs missions, notamment d’information ;
- Leur implication dans la démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Par exemple, leur participation au recueil et à l’analyse de l’expression du patient, aux évaluations menées par l’établissement, à la définition d’actions d’amélioration, etc. ;
- La prise en compte de leur point de vue. Par exemple sur l’organisation de l’établissement, la stratégie d’information des usagers, etc.
Propose également un certain nombre de questionnements pour cet entretien qui se termine par une question plus ouverte permettant de recueillir un avis général des RU.
Le référentiel de certification porte 2 points majeurs concernant les patients en situation de handicap :
- L’accessibilité des bâtiments évaluée dans le cadre de la méthode du patient traceur ;
- L’accès aux soins évalué dans le cadre de la méthode du parcours traceur en lien avec le maintien de l’autonomie du patient.
Les évolutions du référentiel 6e cycle sur le développement durable se sont appuyées sur la feuille de route de la HAS en la matière. D’autres évolutions sont programmées dans le cadre des ajustements du référentiel à venir en associant les parties prenantes.
Dans le référentiel du 6e cycle, un critère concerne la recherche clinique : critère 3.3-07. L’établissement, investi ou non de missions universitaires, promeut la recherche clinique en son sein ou en lien avec d’autres acteurs du territoire. L’objectif est que les patients candidats à la recherche clinique puissent en bénéficier même si leur établissement n’est pas un établissement de santé universitaire.
Satisfaction, plaintes et réclamations des patients et de leurs proches
La commission des usagers (CDU) n’a pas de mission de déclaration des évènements indésirables graves (EIG). La déclaration auprès de l’ARS obéit à des critères précis. Elle relève de l’autorité médicale mais aussi des patients et de leur entourage via le portail disponible sur le site du Ministère en charge de la santé (https://signalement.social-sante.gouv.fr/).
Ce signalement sera alors analysé par l’Agence Régionale de Santé de la région, afin qu’il soit pris en compte dans les démarches de gestion des risques. Pour information, voici la définition de l’EIG citée à l’article R. 1413-67 du CSP : « Un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements, d'actes médicaux à visée esthétique ou d'actions de prévention est un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale ».
Dans la certification des établissements de santé, l’attendu lorsqu’il y a un évènement indésirable grave (EIG) est de recueillir le point de vue du patient en amont de la démarche d’analyse de l’EIG. Dans un deuxième temps, les équipes analysent l’EIG sans la participation du patient ; en effet, il s’agit d’un échange technique et médical en équipe. Se développent par ailleurs des pratiques de recueil du témoignage du patient concerné par un EIAS afin qu’il soit porté à la connaissance de l’équipe médicale qui l’analyse. A l’appui, vous pouvez vous référer aux travaux de la HAS :
- L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi, notamment le point 4 sur le récit du patient ;
Évènement indésirable associé aux soins L’équipe soignante souhaite recueillir votre témoignage.
Plusieurs critères du référentiel de certification impliquent les RU dans l’information, l’analyse et l’exploitation des EI survenus au sein de l’établissement :
- Critère 1.4-05 Les représentants des usagers sont impliqués dans la vie de l'établissement : il est attendu que les RU participent à l'évaluation des actions entreprises après l'analyse des plaintes et réclamations, des évènements indésirables graves, des EIAS, des réponses aux questionnaires de satisfaction, des résultats d'e-Satis et des démarches collectives d'amélioration des pratiques.
- Critère 1.4-06 Les représentants des usagers disposent des informations utiles à leurs missions : il est attendu que la Commission des usagers soit informée de chaque réunion des EI associés aux soins, en particulier des EI graves déclarés et que le plan d’action issu de l’analyse des EIAS, dont les presqu’accidents soit présenté dans les instances chargées des relations avec les usagers.
En complément d’information, une fiche pédagogique, qui porte sur la gestion des évènements indésirables graves, est accessible sur le site internet de la HAS.
Sans ambiguïté, le projet des usagers doit être validé par la commission des usagers (art. R 1112-80 du CSP), quand bien même l’établissement en serait à l’origine.
Les démarches de recueil de l’expérience patient sont importantes pour les établissements de soins de psychiatrie au même titre que tout établissement de santé.
Le retour des questionnaires est favorisé comme dans tous les établissements de santé par une politique en faveur de l’engagement des usagers. Les représentants d’usagers (RU) en établissement doivent être porteurs de cette exigence.
Les patients dans le cadre de leur prise en charge doivent pouvoir faire valoir leurs droits à tout moment. Les plaintes et réclamations en font partie. Les RU peuvent être un soutien à cette démarche sans qu’elle ne repose que sur eux. Ils peuvent effectivement faire part de la réclamation en l’anonymisant et demander à celle qu’elle soit traitée en commission (CDU). Le référentiel de certification promeut le respect des droits des usagers et des représentants d’usagers.
Le secteur des urgences est évalué dans le cadre du parcours traceur. A cette occasion les patients ayant connu un passage par les urgences peuvent être rencontrés dans un autre service hospitalier pour expliquer leurs parcours dont leur passage aux urgences. Ces plaintes peuvent également être adressées au Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins et à l’Agence Régionale de Santé (ARS).
Sécurité des soins
La question porte sur la transmission des infections manuportées. A ce titre la gestion du risque impose le « zéro bijou » à tous les professionnels de santé intervenant dans la prise en charge du malade.
