TENTIN (dexamphétamine) - Trouble déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité (TDAH)

L'essentiel

Avis favorable au remboursement dans « le cadre d’une prise en charge globale du trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) chez les enfants et les adolescents âgés de 6 à 17 ans lorsque la réponse à un traitement antérieur par le méthylphénidate est jugée cliniquement insuffisante ».

Quel progrès ?

Pas de progrès dans la prise en charge.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

Le traitement pharmacologique par TENTIN (dexamphétamine) est une option thérapeutique dans le cadre d’une prise en charge globale associant des mesures correctives psychologiques, éducatives, comportementales, scolaires et sociales chez les enfants et adolescents âgés de 6 à 17 ans ayant un diagnostic établi de TDAH selon les critères de l’AMM et lorsque la réponse à un traitement antérieur par le méthylphénidate est jugée cliniquement insuffisante.

Il n’existe pas de donnée comparative entre la dexamphétamine et à sa prodrogue la lisdexamphétamine ; le choix entre les deux psychostimulants dépend du contexte clinique.

Le traitement pharmacologique est donc intégré à la stratégie de prise en charge globale et en association aux mesures correctives.

La Commission insiste sur :

• les conditions de prescription de la dexamphétamine qui sont également rapportées par le RCP et qui doivent impérativement être respectées,
• l’intégration du patient au sein d’un parcours de soins pour une meilleure coordination des acteurs en vue d’une prise en charge globalisée indispensable à une prise en charge de qualité.

Concernant les conditions de prescription et de délivrance de la dexamphétamine

Conformément au RCP, « le traitement doit être initié sous la supervision d’un spécialiste des troubles du comportement de l’enfant et/ou de l’adolescent.

Le diagnostic doit être établi selon les critères actuels du DSM-5 ou des recommandations de la CIM-10 et doit s’appuyer sur une évaluation complète et pluridisciplinaire du patient.

Le diagnostic ne peut être posé uniquement sur la base d'un ou plusieurs symptômes.

L'étiologie spécifique de ce syndrome est inconnue et il n'existe pas de test diagnostique standard unique. Un diagnostic adéquat nécessite l'utilisation de ressources médicales et psychologiques spécialisées, éducatives et sociales.

Le programme de traitement complet comprend généralement des mesures psychologiques, éducatives et sociales, ainsi qu'une pharmacothérapie, et vise à stabiliser les enfants atteints d'un syndrome comportemental caractérisé par des symptômes pouvant inclure des antécédents chroniques de courte durée d'attention, de distractibilité, de labilité émotionnelle, d'impulsivité, d'hyperactivité modérée à sévère, de signes neurologiques mineurs et d'anomalies de l'EEG. L'apprentissage peut être altéré ou non.

La dexamphétamine n’est pas indiquée chez tous les enfants présentant un TDAH et la décision d’utiliser la dexamphétamine devra se fonder sur une évaluation approfondie de la sévérité et de la chronicité des symptômes de l’enfant, en tenant compte de l’âge de l’enfant et du risque potentiel d’abus, de mésusage ou de détournement.

Un placement éducatif approprié est essentiel et une intervention psychosociale est généralement nécessaire. TENTIN (dexamphétamine) doit toujours être utilisé de cette manière, conformément à l'indication autorisée. »

Un bilan pré-thérapeutique complet doit être réalisé au regard du profil de tolérance de la dexamphétamine avec :

• une évaluation initiale rigoureuse de l’état cardiovasculaire du patient incluant la mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Ces mesures doivent être notées sur une courbe en percentiles lors de chaque ajustement de la dose, puis tous les 6 mois au minimum.
• une évaluation de la croissance, avec une mesure précise du poids et de la taille. La taille, le poids et l'appétit doivent être contrôlés au moins tous les six mois, en tenant à jour une courbe de croissance,
• une anamnèse complète documentant les traitements concomitants, les troubles ou symptômes associés médicaux et psychiatriques antérieurs et actuels, les antécédents familiaux de mort subite d’origine cardiaque et décès inexpliqué.

Concernant la posologie (cf RCP), une titration prudente de la dose est nécessaire au début du traitement par la dexamphétamine. La dose la plus faible possible doit être utilisée pour commencer la titration.

La dose quotidienne initiale recommandée est de 5 mg une ou deux fois par jour (au petit-déjeuner et au déjeuner, par exemple) et cette dose quotidienne peut ensuite être augmentée si nécessaire par paliers hebdomadaires de 5 mg en fonction de la tolérance et de l’efficacité observée.

Lorsque TENTIN (dexamphétamine) est utilisé pour traiter des troubles hyperkinétiques/un TDAH, les horaires d’administration des doses doivent être choisis de façon à obtenir l’effet maximal au moment où il est le plus nécessaire pour lutter contre les difficultés scolaires et sociales liées au comportement. En principe, la première dose augmentée devra être administrée le matin. TENTIN (dexamphétamine) ne doit pas être pris trop tard après le déjeuner afin d’éviter les troubles du sommeil.

La dose quotidienne totale la plus faible permettant d’obtenir un contrôle satisfaisant des symptômes devra être utilisée.

La dose quotidienne maximale est habituellement de 20 mg, bien que des doses de 40 mg puissent être nécessaires dans de rares cas pour une titration optimale. La décision d’administrer TENTIN (dexamphétamine) une ou deux fois par jour devra s’appuyer sur l’évolution des symptômes aux différents moments de la journée.

Le traitement doit être interrompu si les symptômes ne s’améliorent pas à l’issue d’une période d’ajustement posologique appropriée sur une durée d’un mois. En cas d’aggravation paradoxale des symptômes ou si d’autres effets indésirables graves surviennent, il convient de réduire la posologie ou d’arrêter le traitement. Lors de l'arrêt du médicament, une réduction progressive de la dose et une surveillance attentive sont nécessaires. Certains patients peuvent nécessiter des examens de suivi sur une période plus longue. L'arrêt brutal du traitement après une utilisation prolongée peut entraîner un syndrome de sevrage, avec une fatigue extrême, une augmentation de la prise de nourriture, une dépression et d'éventuelles modifications de l'EEG lors du sommeil.

Chez l’adulte et le sujet âgé, la sécurité et l’efficacité de la dexamphétamine n’ont pas été établies.

La prise en charge médicamenteuse par dexamphétamine implique :

• la nécessité d’une évaluation périodique afin d’évaluer l’efficacité du traitement et l’état du patient (notamment cardiovasculaire et psychiatrique), ainsi que l’opportunité d’une interruption du traitement. En l'absence d'amélioration des symptômes après une adaptation posologique appropriée sur une période d'un mois, le traitement devra être arrêté. Lors de l’arrêt une réduction progressive de la dose et une surveillance attentive sont nécessaires.
• d’identifier d’éventuels effets indésirables, notamment les troubles cardiaques, cérébrovasculaires, neuropsychiatriques, le retentissement staturo-pondéral et la perte d’appétit, à chaque adaptation posologique, puis tous les 6 mois au minimum et lors de chaque consultation, et les troubles cognitifs,
• de s’assurer d’une bonne observance,
• d’évaluer et surveiller le risque de mésusage et d’usage détourné, compte-tenu des risques cardiovasculaires, cérébrovasculaires et neuropsychiatriques, ainsi que le risque abusif pouvant entrainer une accoutumance et une dépendance psychique associée à des troubles comportementaux d'intensité variable, et des symptômes de sevrage. A noter que le risque est plus important avec les psychostimulants à courte durée d’action qu’avec ceux à long durée d’action,
• de s’associer à une prise en charge globale et coordonnée du patient.

En cas d’utilisation du traitement au long cours (sur une période au-delà de 12 mois), une réévaluation de l’utilité à long terme du traitement devra être effectuée au moins une fois par an, en mettant en place des périodes sans traitement pour pouvoir évaluer le fonctionnement du patient en l’absence de celui-ci (de préférence pendant les vacances scolaires). A noter que la sécurité et l’efficacité de la dexamphétamine utilisée au long cours n’a pas fait l’objet d’une évaluation systématique dans le cadre d’études contrôlées. Le traitement par la dexamphétamine ne doit pas être et n’a pas besoin d’être administré sur une durée indéfinie et est habituellement arrêté pendant ou après la puberté.

La dexamphétamine ayant un effet sur la croissance (ralentissement modérée de la croissance et prise de et poids) au long court, il est recommandé d’interrompre le traitement chez les patients n’ayant pas la croissance ou la prise de poids attendues. A noter que les effets de la dexamphétamine sur la taille et le poids définitifs ne sont pas connus à ce jour et sont actuellement étudiés.

Les risques d’abus, de mésusage et de détournement doivent être attentivement surveillés. Le risque est généralement plus important avec les psychostimulants à courte durée d’action qu’avec les produits correspondants à longue durée d’action (voir rubrique 4.1 du RCP). L’abus chronique de dexamphétamine peut conduire à une accoutumance marquée et à une dépendance psychologique associée à divers degrés d’anomalies du comportement. Les signes d’une intoxication chronique à l’amphétamine incluent des dermatoses sévères, des insomnies majeures, une confusion, une hyperactivité et des modifications de la personnalité.

Concernant les effets hématologiques, la sécurité à long terme de la dexamphétamine n’est pas totalement connue. En cas de leucopénie, de thrombopénie, d’anémie ou d’autres altérations, y compris celles indiquant des troubles rénaux ou hépatiques graves, l’arrêt du traitement devra être envisagé.

La dexamphétamine est un psychostimulant de type amphétamine et est inscrit sur la liste des stupéfiants avec une prescription limitée à 28 jours. La spécialité TENTIN (dexamphétamine) est soumise à une prescription initiale annuelle réservée à tout médecin spécialiste en neurologie, en pédiatrie ou en psychiatrie, en ville comme à l’hôpital. Dans les périodes intermédiaires tout médecin peut renouveler cette prescription. La délivrance de la dexamphétamine par un pharmacien d’officine s’effectue sur présentation de la prescription initiale du médecin spécialiste datant de moins d’un an. La prescription doit être rédigée en toutes lettres sur une ordonnance de ville sécurisée ou une ordonnance dématérialisée établie au moyen des téléservices de l’Assurance Maladie par tout prescripteur.

Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et le Plan de Gestion des Risques (PGR) doivent être respectés.

L’usage de ce médicament chez la femme enceinte ou allaitante doit respecter le RCP (http://lecrat.fr/).

Concernant la prise en charge coordonnée et globalisée des patients

Au regard des recommandations 2024 de la HAS sur le diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents et des recommandations 2014 de la HAS sur la conduite à tenir du médecin de premier recours en cas de suspicion de diagnostic TDAH et des retours d’experts et des associations de patients et d’usagers, la Commission souligne :

• le rôle essentiel du médecin de premier recours qui, face à un enfant présentant des signes évocateurs de TDAH, entraînant des difficultés dans sa vie familiale, sociale ou scolaire, a pour mission d’engager une démarche diagnostique et d’initier une prise en charge. Le médecin de premier recours devra réaliser un bilan initial comportant un entretien clinique avec l’enfant et les parents et un examen clinique complet de l’enfant avec pour objectif d’explorer la symptomatologie présentée par l’enfant, éliminer un diagnostic différentiel et rechercher des comorbidités associées,
• après le bilan initial ayant conduit à évoquer un diagnostic de TDAH, l’orientation par le médecin de premier recours vers un spécialiste du trouble (ayant acquis une compétence dans le diagnostic et la prise en charge du TDAH [pédopsychiatre, psychiatre, pédiatre, neuropédiatre, neurologue]) sera choisie en tenant compte de l’organisation des soins dans la région où le médecin de premier recours exerce et du réseau dont il dispose,
• en parallèle et dans l’attente du diagnostic par un médecin spécialisé du trouble, le médecin de premier recours aura pour rôle d’informer et d’accompagner l’enfant et la famille, de débuter la prise en charge des comorbidités déjà identifiées et de mettre en place des mesures d’accompagnement scolaires si nécessaire,
• la nécessité d’un diagnostic du TDAH et d’une prise en charge adaptée précoces. En effet, si la prise en charge initiale des patients repose sur le médecin de premier recours, le retard à la pose de diagnostic de TDAH et/ou à la prise en charge adaptée par le spécialiste peut conduire à une aggravation des conséquences psychologiques, scolaires et sociales chez l’enfant. Cet aspect est particulièrement souligné dans un contexte où des retards à l’accès aux médecins hospitaliers spécialistes du trouble, dus à des inégalités territoriales, ont été rapportés à la fois par les experts et les associations de patients et usagers,
• l’importance de la coordination entre le médecin spécialiste et le médecin de premier recours, une fois le diagnostic posé, afin de garantir le suivi régulier des patients dans le cadre de ce trouble chronique. Au cours des visites de suivi, il est recommandé de considérer, lors de l’examen clinique et par un entretien avec l’enfant et sa famille, les différents domaines concernés par le TDAH : médical, psychosocial, scolaire, éducatif et psychologique. Le suivi régulier de l’enfant et de sa famille sera réalisé indépendamment de la prise en charge médicamenteuse ou non, avec un suivi rapproché en particulier en début de prise en charge. La fréquence du suivi par le médecin de premier recours est à adapter en fonction du suivi mis en place par le spécialiste afin que ces consultations soient complémentaires. En particulier, en cas de mise en route d’un traitement médicamenteux, la fréquence du suivi est conditionnée par la fréquence de renouvellement du traitement qui a lieu tous les 28 jours. En l’absence de traitement médicamenteux, la fréquence du suivi est à adapter en fonction de la sévérité des symptômes et des comorbidités associées, idéalement tous les 3 à 6 mois,
• l’importance de la prise en charge multidisciplinaire avec une coordination ville-hôpital entre le médecin spécialiste du trouble, le médecin de premier recours (faisant le lien entre les différents intervenants), le pharmacien et les autres professionnels prenant en charge les comorbidités (notamment psychologue, orthophoniste, psychomotricien) et un partage des informations pour optimiser le suivi des patients. En parallèle, le médecin de recours assure également une communication régulière avec les professionnels de l’Education nationale,
• l’importance de préserver la continuité des soins lors du passage de l’adolescence à l’âge adulte, en mettant en place une coordination entre les professionnels de santé concernés (enfant et adulte) et si possible pilotée par un référent. Cette continuité devra être anticipée plusieurs mois à l’avance,
• le recours possible à la téléconsultation dans le cadre du suivi, et à la téléexpertise pouvant contribuer à l’organisation du parcours de soins et de traitement des patients et soutenir la coordination des soins.

Il n’existe pas de documents d’informations à destination des patients et/ou de leur famille ainsi qu’un site internet à l’usage des professionnels de santé d’aide à l’initiation et à la prescription de la dexamphétamine et au suivi des patients.

Recommandations particulières

Recommandations particulières au vu des exigences de qualité et de sécurité des soins liées au médicament

Concernant les conditions de prescription de la dexamphétamine, conformément à son AMM, la Commission rappelle qu’aujourd’hui :

• les spécialités à base de dexamphétamine sont soumises à une prescription initiale annuelle réservée uniquement aux spécialistes et aux services spécialisés en neurologie, en psychiatrie ou en pédiatrie, en ville ou à l’hôpital,
• le renouvellement annuel de la prescription est également réservé à ces mêmes spécialistes tandis que les autres renouvellements peuvent être faits par tout médecin.

La Commission rappelle également l’importance de maintenir les gardes fous et les modalités de prescription spécifiques de la dexamphétamine (notamment la prescription limitée à 28 jours) compte tenu :

• du risque important identifié de mésusage, d’abus, de dépendance et d’usage détourné avec ce médicament,
• des données d’efficacité de la dexamphétamine qui ont suggéré l’intérêt de cette molécule sur les symptômes du TDAH uniquement à court terme,
• des données de tolérance avec des risques cardiovasculaires, staturo-pondéraux, neuropsychiatriques, cognitifs et cérébrovasculaires de la dexamphétamine.

Autres demandes

En raison des données de tolérance avec des risques cardiovasculaires, staturo-pondéraux, neuropsychiatriques, cérébrovasculaires et cognitifs, la Commission recommande une réévaluation du traitement 3 à 6 mois après l'instauration.

Aussi, compte-tenu du profil de tolérance mal connu à long terme, avec des incertitudes notamment en termes d’événements indésirables cardiovasculaires, et plus particulièrement des risques d’hypertension artérielle pulmonaire et de valvulopathies inhérents à la classe médicamenteuse des amphétaminiques, la Commission recommande, en plus du contrôle de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle à chaque ajustement posologique et au moins tous les 6 mois, une surveillance cardiologique spécialisée régulière avec réalisation d’une échographie cardiaque.