Analyse des déclarations d’EIGS liés aux gaz à usage médical
Les EIGS et le rôle de la HAS en quelques mots
Règlementairement, un événement indésirable grave associé aux soins (…) est un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou une malformation congénitale (art R.1413-67 du code de la santé publique).
Depuis 2017, la HAS est destinataire des déclarations d'événements indésirables graves associées aux soins réalisées par les professionnels et pseudonymisées par les ARS. Elle a pour mission de les analyser au niveau national en vue de produire un bilan annuel assorti de préconisations pour améliorer la sécurité du patient. Il existe toujours une sous-déclaration importante des EIGS en France. De ce fait, ces données ne présentent pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisable à l'ensemble de la population ou des soins, pour caractériser une nature de risques dans un secteur d'activité. Elles éclairent sur les circonstances des accidents déclarés et permettent ainsi d'orienter les actions pour améliorer la sécurité du patient.
La HAS rappelle que l'erreur humaine est fréquente et est inhérente à toute activité, a fortiori dans un domaine complexe et en constante évolution comme celui de la santé. Elle ne peut être complètement empêchée. La sécurité ne consiste pas à supprimer toutes les erreurs, mais à les réduire autant que possible et à gérer de façon adaptée celles qui surviennent.
Contexte
Les gaz à usage médical (notamment, oxygène, MEOPA et monoxyde d’azote) sont utilisés dans des contextes de soins de plus en plus diversifiés, au sein des établissements sanitaires mais aussi des établissements médico-sociaux ou du domicile des patients. La diversification des usages s'accompagne donc d'une multiplication des lieux d'utilisation, des équipements, des modalités de stockage, de maintenance et de distribution et des acteurs impliqués dans leur mise en œuvre. En outre, la coexistence de gaz à usage médical relevant de statuts réglementaires différents – médicaments ou dispositifs médicaux – implique des responsabilités, des exigences de sécurité, de traçabilité et de gestion distinctes, ajoutant ainsi un niveau supplémentaire de complexité organisationnelle.
Ces vulnérabilités accroissent les situations susceptibles d'être à l'origine d'événements indésirables associés aux soins. Ces risques sont d’autant plus critiques que les gaz à usage médical sont souvent administrés dans des situations cliniques aiguës ou vitales. Or, la plupart de ces évènements sont évitables.
Afin de poursuivre les travaux de sécurisation du circuit des gaz à usage médical, la HAS a analysé les déclarations issues de la base nationale des EIGS depuis la création du dispositif national, en 2017
Des préconisations pour sécuriser l’ensemble du circuit des gaz à usage médical
Les préconisations émises par la HAS ne concernent que les causes profondes identifiées au cours de l’analyse des déclarations d’EIGS qu’elle a reçues. Elles ne reprennent pas toutes les recommandations déjà citées dans de précédents travaux réalisés par la HAS ou par d’autres organismes, qui restent cependant complètement valides.
Le rapport formule six préconisations destinées à renforcer la sécurité à chaque étape du circuit des gaz à usage médical :
- Renforcer la gouvernance institutionnelle de la sécurité des gaz à usage médical.
- Renforcer la sécurité des installations et des équipements tout au long du circuit des gaz à usage médical.
- Assurer la continuité des approvisionnements en gaz à usage médical.
- Prévenir tout risque d’incendie et/ou d’explosion.
- Veiller au respect des bonnes pratiques d’utilisation des gaz à usage médical.
- Définir et mettre en œuvre une politique de formation à l’utilisation du gaz à usage médical.
