Médicaments : une évaluation rigoureuse et scientifique par la HAS

Les médicaments sont évalués par deux commissions dans le cadre de leur admission au remboursement et de la fixation de leur prix : la commission de la transparence et la commission d’évaluation économique et de santé publique (cf. infographie).
La commission de la transparence de la HAS rend un avis fondé sur les données cliniques. Sur quoi se fonde cette évaluation ? Comment l’innovation est-elle soutenue ? Comment les données obtenues en conditions réelles d’utilisation sont-elles considérées ? Comment les patients contribuent-ils à ces évaluations ? Explications de Christian Thuillez, président de la commission de la transparence.

Selon quels critères recommande-t-on ou non le remboursement d’un médicament ? 

Après avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM), les médicaments sont évalués par les experts de la commission de la transparence (CT) de la HAS, en vue de leur prise en charge à l’hôpital ou par l’Assurance maladie.

Pour chaque demande de remboursement d'un médicament, la CT rend un avis qui inclut le service médical rendu (SMR). Le SMR répond à la question : « Ce médicament a-t-il suffisamment d’intérêt clinique pour être pris en charge par la solidarité nationale ? » et tient compte :

• de l’efficacité et des effets indésirables du médicament : la démonstration doit être fiable ;

• de sa place dans la stratégie thérapeutique, en comparaison au traitement habituellement utilisé ;

• de la gravité de la maladie ;

• du caractère symptomatique, préventif ou curatif du médicament : remplit-il efficacement l’un ou l’autre de ces objectifs ?

• et de son intérêt pour la santé publique, c’est-à-dire du bénéfice qu’il apporte à la collectivité en matière de santé ou d’impact sur l’organisation des soins : un vaccin par exemple, peut avoir un intérêt pour l’individu et pour la collectivité.

Le SMR peut être « insuffisant pour justifier d’une prise en charge par la solidarité nationale », si une perte de chance pour le patient ne peut être écartée au regard des comparateurs, si la démonstration d’efficacité est faible ou basée sur un critère de jugement non cliniquement pertinent, si la place dans la stratégie thérapeutique est mal établie ou encore si la tolérance est médiocre alors que la maladie est bénigne. La recommandation de la commission est alors de ne pas prendre en charge le médicament. Cela ne remet pas en cause son autorisation de mise sur le marché.

Si le SMR est suffisant, il est qualifié d’important, modéré ou faible. La Caisse nationale d’assurance maladie décide alors du taux de remboursement qui est adapté au niveau de SMR.

Quelle est la différence entre SMR et ASMR ? 

Le SMR conditionne le remboursement, l’ASMR (amélioration du service médical rendu), quant à elle, est un des critères de négociation du prix. Lorsque le SMR d’un médicament est suffisant pour justifier d’une prise en charge par la solidarité nationale, la CT évalue l’ASMR. Ce critère répond à la question : « Quel est le progrès apporté par ce médicament par rapport aux thérapies existantes ? ». Il est utilisé par le Comité économique des produits de santé (CEPS) dans ses négociations avec l’industriel pour fixer le prix du médicament.

Le dossier présenté par l’industriel sera jugé selon :

• la qualité de la démonstration et la pertinence du comparateur, qu’il s’agisse d’un médicament déjà sur le marché prescrit pour la même pathologie ou d’une autre thérapie ;
• la quantité d’effet supplémentaire apportée par le nouveau médicament par rapport à l’existant : améliore-t-il significativement l’espérance de vie ou la qualité de vie ?
• la pertinence de cet effet : le gain d’efficacité, de qualité de vie ou de tolérance est-il intéressant du point de vue des patients ou des professionnels de santé ?
• le besoin médical : le médicament répond-il à un manque de thérapie ?

C’est donc une appréciation globale de l’ampleur du progrès thérapeutique par rapport à l’existant qui est effectuée par la CT.

L’ASMR est gradée de I à V :

• L’ASMR majeure (ASMR I) représente un bouleversement thérapeutique, lié à un nouveau mécanisme d’action. Elle est rarement attribuée et correspond aux médicaments qui ont démontré qu’ils sauvent ou changent la vie de patients atteints d’une maladie grave. Les derniers médicaments qui en ont bénéficié il y a quelques années permettaient de traiter les enfants souffrant d’une leucémie aiguë lymphoïde chromosome Philadelphie positive et les malades ayant un déficit en acide cholique ;

• Les ASMR importante et modérée (II et III) sont octroyées lorsque le médicament a démontré qu’il a un effet substantiel sur la mortalité ou la morbidité par rapport aux traitements disponibles. La valorisation est alors d’autant plus élevée que la quantité d’effet est importante ;

• L’ASMR mineure (ASMR IV) valorise un progrès mais de faible ampleur par rapport aux traitements existants ;

• L’absence d’ASMR (ASMR V) est octroyée lorsque l’effet est similaire à celui des comparateurs. Ce médicament est alors utile pour étoffer l’arsenal thérapeutique.

Cette évaluation est complexe et nos avis font donc l’objet de synthèses dont les professionnels de santé peuvent prendre connaissance sur le site de la HAS.

Comment l'innovation est-elle évaluée et encouragée ?

Un nouveau médicament peut être considéré comme une innovation dès lors qu’il sauve ou change la vie des patients atteints d’une maladie grave ou évolutive dans un contexte de besoin médical non ou mal couvert (pas d’alternative ou alternatives inappropriées).

L’arrivée sur le marché de médicaments potentiellement innovants s’accélère depuis quelques années. Ces nouveaux produits font naître beaucoup d’espoirs chez les patients et les prescripteurs. L’objectif de la CT est alors de distinguer la “vraie” innovation de l’innovation “éphémère” et de permettre un accès rapide pour les patients. Or, les dossiers sont généralement moins documentés que ceux que nous traitons habituellement. Plusieurs dispositifs nous permettent donc de faire des paris pour des produits dont nous estimons qu’ils présentent un véritable potentiel, en particulier pour des maladies très graves. Cela concerne exclusivement les traitements dont les premiers essais ont permis d’obtenir des données très prometteuses.

Un SMR, délivré pour une durée déterminée, et dont le maintien est conditionné par l’obtention de données complémentaires en vie réelle est une option possible pour permettre la mise à disposition : nous proposons alors que le médicament soit remboursé par l’Assurance maladie (« SMR suffisant ») et le réévaluons dans un délai court que nous fixons (compris en général entre 1 et 5 ans).

Pour des médicaments qui n’ont pas encore d’AMM et qui ne sont donc pas, à ce stade, dans le champ d’évaluation de la CT, une innovation peut être mise précocement à la disposition des patients grâce à une autorisation temporaire d’utilisation (ATU). Elle est délivrée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) pour des médicaments dont on présume un rapport bénéfice/risque favorable, lorsqu’ils sont destinés à traiter des maladies graves ou rares, qu’il n’existe pas de traitement approprié et que la mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée.

Comment les données de vie réelle et l'avis des patients sont-ils pris en compte dans l'évaluation du médicament ?

Les données de vie réelle sont très utiles : elles renseignent sur l’efficacité du médicament en vie réelle, c'est-à-dire dans les conditions de pratique courante dans une population non sélectionnée et donc plus diverse en termes d’âge, de pathologies et de traitements associés. Elles vont aider à confirmer l’efficacité d’un médicament, renseigner sur les conditions de prescription, sur d’éventuels mésusages, sur les associations médicamenteuses les plus fréquentes…

Ces données peuvent être recueillies dans des registres créés par les industriels ou par les professionnels de santé. Elles peuvent aussi être recueillies à partir de bases de données telles que celle du Système national des données de santé (SNDS). Nous prenons en compte ces données et ces études, sans pour autant qu’elles se substituent aux études cliniques, mais elles contribuent à la réévaluation du SMR.

Quant aux avis des patients, ils sont de mieux en mieux intégrés dans nos travaux : depuis 3 ans, deux représentants d’associations de patients sont d’ailleurs membres titulaires de la commission de la transparence et un troisième devrait intégrer la commission cette année. Par ailleurs, depuis fin 2016, la HAS invite les associations de patients à apporter leur contribution à l’évaluation des médicaments. Les contributions des associations sont souvent très intéressantes, riches et non partisanes et apportent des éclairages très complémentaires aux expertises. Nous pourrions par exemple penser qu’un médicament pris à domicile plutôt qu’à l’hôpital sera plébiscité, alors que le ressenti des patients est parfois qu’ils se sentent abandonnés lors des traitements à domicile. L’intérêt de ce médicament peut s’en trouver minoré.
Toutes ces informations et contributions peuvent avoir un impact sur le niveau d’ASMR.