Coronaropathie chronique stable – Examen non invasif en 1re intention

Les coronaropathies chroniques stables comprennent les différentes phases évolutives de l’atteinte coronarienne, à l’exclusion des situations où l’obstruction coronarienne domine la présentation clinique (syndrome coronarien aigu, angor instable). Les manifestations cliniques surviennent exclusivement à l’effort et sont dues à un rétrécissement supérieur ou égal à 50 % de l’artère coronaire gauche et/ou à un rétrécissement supérieur ou égal à 70 % dans une ou plusieurs artères majeures.

Une évaluation pour définir la place des examens non invasifs

Afin de réserver la coronarographie, examen invasif, aux patients pour lesquels elle est indispensable – c’est-à-dire en vue d’une éventuelle revascularisation coronaire – la HAS a évalué la place des examens non invasifs cardiaque dans la prise en charge diagnostique des coronaropathies chroniques stables chez des patients présentant un risque intermédiaire.

Les examens non invasifs concernés sont : l’échocardiographie d’effort ou de stress pharmacologique, la coro-TDM, l’IRM de stress pharmacologique et la tomoscintigraphie (TEMP) myocardique d’effort ou de stress pharmacologique.

Une démarche diagnostique basée sur un examen non invasif fonctionnel de stress en première intention

Les conclusions de l’analyse de la littérature ont été concordantes avec celles des organismes professionnels de cardiologie, de médecine nucléaire et de radiologie :

• La prise en charge diagnostique d’une maladie coronarienne chez un patient présentant une probabilité prétest intermédiaire doit être initiée par un examen non invasif fonctionnel. Un examen fonctionnel d’effort est privilégié, lorsqu’il est réalisable, par rapport à un examen de stress pharmacologique.
• Aucune hiérarchisation entre les examens fonctionnels n’est possible. Toutefois, des éléments sont à prendre en considération pour guider le choix de l’examen :
  • les caractéristiques des patients (les contre-indications et précautions d’emploi des examens d’imagerie non invasive) ;
  • la disponibilité des ressources locales : professionnel, expertise et équipement ;
  • le degré d’irradiation : le principe ALARA « as low as reasonably achievable » (choix de la faible dose) doit être appliqué.

• La coro-TDM est un examen intéressant pour les patients présentant une probabilité prétest intermédiaire basse (15 à 50 %) du fait de sa bonne valeur prédictive négative.

Ainsi, pour le diagnostic des coronaropathies chroniques stables, la HAS préconise un examen non invasif fonctionnel de stress en première intention, à savoir l’échocardiographie d’effort ou de stress pharmacologique, la coro-TDM, l’IRM de stress pharmacologique, la tomoscintigraphie (TEMP) myocardique d’effort ou de stress pharmacologique.

Article rédigé par Sabine Marette – HAS