VIH – Renforcer le dépistage au sein des populations les plus exposées

La HAS a réévalué la stratégie de dépistage de l’infection à VIH en France. Quels sont les objectifs de cette réévaluation ?

Le dépistage de l’infection à VIH est un élément-clé du contrôle de l’épidémie. Son objectif ? Diagnostiquer au plus tôt les personnes vivant avec le virus, avant l’apparition de symptômes, afin de leur proposer une prise en charge précoce et un traitement antirétroviral efficace et mieux toléré qu’auparavant. Il s’agit ainsi de réduire la morbi-mortalité d’une part et de diminuer la transmission du VIH d’autre part.

En 2009, la HAS avait réalisé une évaluation des stratégies de dépistage de l’infection par le VIH en France. La proposition d’un dépistage à l’ensemble de la population générale âgée de 15 à 70 ans avait alors été préconisée, au moins une fois dans la vie, lors d’un recours aux soins (dépistage universel). Un dépistage régulier destiné aux populations-clés avait aussi été recommandé (dépistage ciblé). Enfin, les recommandations de 2009 préconisaient, pour les populations dont le recours au dépistage était insuffisant par rapport à leur exposition au risque pour diverses raisons, l’utilisation de tests rapides d’orientation diagnostique (Trod), notamment dans des structures non médicalisées.

Les résultats des différentes études menées depuis ont mis en évidence le fait que des fréquences de dépistage de l’infection à VIH plus élevées dans les populations-clés étaient nécessaires pour améliorer l’espérance de vie des patients.

Quelles sont les populations les plus exposées au risque d’infection à VIH ?

L’infection à VIH en France métropolitaine est considérée comme une épidémie concentrée. Elle frappe de manière disproportionnée certains groupes de la population et affecte peu la population générale, en dehors de groupes à haut risque d’exposition. En 2016, la dynamique de l’épidémie est principalement associée aux infections non diagnostiquées.

 L’infection touche plus spécifiquement :                                                                             

• Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). En 2013, 45% des nouvelles infections ont concerné cette population. L’incidence y est très élevée (taux 200 fois > à celui de la population hétérosexuelle née en France métropolitaine).
• Les utilisateurs de drogues par injection (UDI). En 2013, le nombre de nouvelles infections reste relativement faible (environ 100 par an). Toutefois, le taux d’incidence est 20 fois plus élevé que celui de la population hétérosexuelle née en France métropolitaine. 
• Les personnes originaires d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes. En 2013, 23 % des nouvelles infections ont été mises en évidence chez les femmes hétérosexuelles nées hors de France et 16 % chez les hommes hétérosexuels nés hors de France (principalement dans un pays d’Afrique subsaharienne). Le taux d’incidence est 70 fois plus élevé chez les femmes et 30 fois plus élevé chez les hommes hétérosexuels originaires d’Afrique subsaharienne que dans la population hétérosexuelle née en France métropolitaine.

Combien de personnes ignorent leur séropositivité et quels sont les délais entre l’infection et le diagnostic ?

L’infection à VIH est également caractérisée par le maintien d’une « épidémie cachée », c’est-à-dire d’un nombre de personnes qui ignorent leur séropositivité. Ces infections non diagnostiquées concernent principalement les populations-clés au sein de la population générale et contribuent de manière significative à la transmission du VIH.

• En 2014, 40 % des individus découvrent leur séropositivité à un stade tardif (sida ou CD4 ≤ 200/mm3) ;
• Les délais restent longs entre infection et diagnostic (3,3 ans en médiane) : les délais sont plus longs chez les hommes hétérosexuels, qu’ils soient nés en France ou hors de France (délai médian de 4,4 ans environ), que chez les femmes hétérosexuelles et les HSH (délai médian de 2,9 ans environ) ;
• 24 800 personnes ignoraient leur séropositivité pour le VIH en 2013 : la répartition géographique et par population-clé des personnes ignorant leur séropositivité apparaît similaire à celle des nouvelles infections

Quels sont les outils disponibles pour ce dépistage ?

La diversité des tests proposés permet un accès individualisé au dépistage et une adaptation de l’offre aux populations à cibler de façon prioritaire.
Sont ainsi disponibles en France, le test Elisa de 4e génération, le test rapide d’orientation diagnostique (Trod) ou l’autotest de dépistage de l’infection à VIH (ADVIH).
La combinaison de ces différents outils est souhaitable dans une démarche régulière de dépistage parmi les populations-clés. 

Quels sont les acteurs-clés pour la mise en œuvre de cette stratégie de dépistage ?

Le dépistage de l’infection à VIH peut être réalisé :

• sur proposition d’un professionnel de santé quel que soit le recours aux soins (consultation ambulatoire, admission dans un service d’urgences, séjour hospitalier, visite de médecine préventive pour les étudiants) ;
• dans une structure associative ou un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CEGIDD) ;
• dans un laboratoire d’analyses de biologie médicale.

 La diversité des acteurs permet de favoriser toutes les occasions de proposition de dépistage en les coordonnant et en les adaptant aux populations ciblées.

Quelle place pour le dépistage de l’infection à VIH dans une démarche préventive plus globale ?

Le dépistage de l’infection à VIH est un élément-clé du contrôle de l’épidémie. Il s’insère dans une démarche globale intégrant tous les moyens de prévention. Il est orienté sur des populations prioritaires, définies en fonction des données épidémiologiques et s’appuie sur les outils efficaces de prévention et de traitement, les différents types de tests de dépistage disponibles et les multiples acteurs présents sur le territoire.

La démarche préventive, quant à elle, repose notamment sur une information renouvelée et des messages adaptés aux différents publics :

• la promotion du préservatif ;
• le traitement postexposition ;
• le contrôle des infections sexuellement transmissibles ;
• l’utilisation des traitements dans un cadre préventif (prophylaxie préexposition notamment) ;
• la prise en charge globale et rapide des personnes infectées.

Quelles sont les principales conclusions de cette réévaluation ?

La réévaluation a notamment mis en évidence la nécessité d’accorder la priorité au renforcement du dépistage de l’infection à VIH  au sein des populations-clés. Les fréquences de dépistage doivent ainsi être  augmentées et cela dans la durée : tous les 3 mois chez les HSH ; tous les ans chez les UDI et chez les personnes originaires de zone de forte prévalence de l’infection à VIH (Afrique subsaharienne et Caraïbes notamment).

Afin de permettre le diagnostic des personnes qui ignorent leur séropositivité et de réduire l’épidémie cachée, la proposition d’un test de dépistage de l’infection à VIH au moins une fois au cours de la vie entre 15 et 70 ans est maintenue. Cette approche est complémentaire au dépistage en direction des populations-clés. Cette proposition de dépistage doit être principalement orientée en fonction de l’incidence de l’infection à VIH et de la prévalence de l’infection non diagnostiquée plus élevées dans certaines régions (IDF, Paca, DFA), ainsi que chez les hommes, qui ont un moindre recours au système de soins que les femmes.

Un test de dépistage de l’infection à VIH doit par ailleurs être systématiquement proposé dans certaines circonstances : diagnostic d’une infection sexuellement transmissible, d’une hépatite B ou C, d’une tuberculose, grossesse ou projet de grossesse, viol, prescription d’une contraception ou interruption volontaire de grossesse (IVG), incarcération.

La démarche individuelle et volontaire de recours au dépistage de l’infection à VIH est encouragée et doit être facilitée. 

Par ailleurs, la recherche de l’infection à VIH peut être facilitée par la proposition conjointe de tests de dépistage de l’infection à VHB et VHC en fonction des facteurs de risque, cette démarche s’inscrivant dans une approche plus globale de santé sexuelle.

 * Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS