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Certification V2014 - Retours sur la méthodologie de la visite de certification
Dans cette phase de déploiement de la V2014, combinant de nouveaux outils et méthodes, reconnaissons ensemble que la préparation de la visite ne se fait pas encore de façon optimale, dans le respect des délais normalement prévus mais cela devrait se normaliser à partir de septembre 2015.
Néanmoins, les visites réalisées au 1er trimestre 2015 se sont globalement bien déroulées, sans difficulté majeure. L’analyse des retours a permis d’identifier un certain nombre de points acquis et d’axes de progrès. Si l’ensemble des étapes est décrit précisément dans le Guide méthodologique V2014 à destination des établissements de santé (ES), il est utile de rappeler quelques consignes méthodologiques et pratiques.
Concernant la préparation :
Le rapport de visite est saisi par les experts-visiteurs (EV) dans l’application SARA. Afin d’éviter un certain nombre de problèmes, la HAS recommande, pour les postes informatiques mis à disposition des EV en visite : |
La visite est précédée d’un certain nombre d’étapes dont l’ordre chronologique est immuable. La réalisation de chaque étape conditionne la suivante :
A réception du Compte Qualité (CQ) et des documents de procédure dans l'application SARA®, la Haute Autorité de Santé (HAS) réalise l’analyse du dossier de l’établissement afin de définir les objectifs de visite et notamment la liste des Audits de Processus (AP) et des Patients Traceurs (PT) qui devront être réalisés.
Ce n’est qu’après cette analyse que le dimensionnement de l’équipe (nombre et profils des EV) peut être confirmé. L’équipe est alors transmise à l’établissement avec les dates de la visite, dans SARA®. Tant que l’établissement n’a pas validé ces éléments, les EV ne peuvent pas accéder au dossier dans SARA®, ce qui retarde d’autant leur élaboration du calendrier de visite.
Une fois établi, le calendrier est transmis à l’établissement pour qu’il y intègre les pilotes identifiés pour chaque thématique (noms et fonctions) et prenne connaissance des profils de patient-traceur envisagés.
Après échanges et validation du calendrier par le coordonnateur, une conférence téléphonique tripartite est organisée entre la HAS, l’établissement et le coordonnateur, non pas pour revoir le calendrier, mais pour rappeler les principes méthodologiques de la visite V2014.
Concernant la réalisation des Analyses de Processus (AP) :
Le choix des pilotes par processus appartient à l’établissement. Les rencontres avec les pilotes désignés par l’établissement sont déterminantes pour disposer d’une vision système et évaluer le Plan-Check-Act (P / C / A) par thématique.
Cette rencontre doit exposer à l’EV les modalités d’articulation entre les différents échelons de responsabilité du « top management » au terrain : comment la politique et l’organisation permettent-elles la déclinaison opérationnelle sur le terrain ? De quelle façon la mise en œuvre est-elle évaluée et améliorée le cas échéant ?
Les vérifications terrain ont pour objectif de mesurer, « in vivo », la diffusion de la politique institutionnelle et la déclinaison opérationnelle des priorités identifiées avec les pilotes. Les services retenus pour les vérifications terrain sont listés au regard des éléments issus de la préparation de visite puis précisés grâce aux éléments recueillis auprès des pilotes.
La documentation est mobilisée avec les pilotes qui doivent venir avec elle en entretien ou au moins savoir où les trouver dans la gestion documentaire de l’établissement. Il est donc nécessaire que chaque pilote ait réfléchi, avant la rencontre, aux documents-clés de sa thématique au regard des sujets qui seront abordés avec l’expert-visiteur.
Cette documentation n’est pas toujours aisée à manier lors des entretiens : l’EV évalue si elle existe, si elle connue et mobilisée. Il peut y revenir ultérieurement lors de ses synthèses individuelles ou solliciter, si nécessaire, un complément d’information.
Concernant la réalisation des Patients Traceurs (PT) :
Sur la base des profils énoncés dans le calendrier, il appartient à l’établissement de proposer aux EV concernés les patients susceptibles d’être retenus pour l’investigation.
La rencontre de l’équipe médico-soignante concerne les personnes intervenant dans la prise en charge du patient dans le secteur où il est au moment de l’investigation.
A titre d’exemple, si le patient traceur est hospitalisé en chirurgie après être entré par les urgences, il n’est pas exigé que les intervenants du service des urgences assistent à cette rencontre. Ils pourront être sollicités dans un second temps si cela s’avérait nécessaire. Il est attendu en revanche, qu’un médecin soit présent, de préférence au début de la séquence, sans oublier d’associer les internes le cas échéant.
Concernant les séquences initiales et finales :
Lors de la rencontre d’ouverture, l’établissement est invité à se présenter brièvement sur 2 champs :
- Point général sur ses missions et son positionnement loco-régional.
- Focus sur son organisation intégrant pilotage et structuration de la démarche qualité et de gestion des risques.
Qui êtes-vous ?
Que faites-vous ?
Quelles sont vos problématiques ?
Quelles sont vos priorités ?
Qu’en faites-vous (analyse et orientations) ?
Le bilan de fin de visite n’est pas une restitution plénière. L’établissement est toutefois invité à y associer les représentants des usagers ainsi que les pilotes des différentes thématiques.
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FOCUS RAPPORT DE VISITE (REV) V2014 Ainsi que nous l’avons indiqué aux établissements concernés le 12 mars dernier, afin de structurer immédiatement le retour d’expérience et de garantir aux établissements de santé un traitement homogène, le Service certification des établissements de santé a décidé de mettre en place un dispositif d’analyse collective des rapports des experts-visiteurs (REV) reçus. Depuis le 6 janvier 2015, 149 visites V2014 ont été réalisées et 103 rapports reçus. Ils sont analysés par 4 chefs de projet depuis le 15 février 2015. Compte-tenu des nouveautés introduites par la V2014, tant en termes d’investigation que de rédaction et du nécessaire temps d’appropriation, la HAS a souhaité consacrer du temps à l’analyse des rapports : 31 REV ont été relus et commentés par les CP avant d'être adressés aux équipes d'EV concernés. Cette analyse collective a d'ores et déjà permis d'identifier les principaux points acquis et axes de progrès. Elle fera l’objet d’un premier retour d’expérience, illustré, à l’été 2015. A compter de mi-avril, les rapports des experts-visiteurs vont commencer à vous être adressés. Vous disposerez alors d’un mois pour formuler d’éventuelles observations sur le tableau des écarts qui contient l’ensemble des écarts qualifiés constatés lors de l’investigation par audit de processus complété, le cas échéant, des écarts issus des investigations par patient traceur. Suite au traitement de ces observations, les premières décisions V2014 devraient intervenir avant l’été 2015. |
Émilie Prin-Lombardo – Service certification des établissements de santé
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