Questions fréquemment posées sur le compte qualité

La HAS peut-elle visualiser les informations saisies dans le compte qualité ?
La HAS n’a aucune visibilité sur les données saisies par votre établissement jusqu'à la transmission de votre compte qualité aux dates prévues par la procédure. Cet outil a été conçu pour les établissements. Une charte d’utilisation entre la HAS et les établissements afin de préserver la confidentialité des données saisies par les établissements, est en cours de finalisation et sera disponible sur le site Internet de la HAS en janvier 2015.

Y a-t-il un nombre de risques minimum par thématique ?
Il est de la responsabilité de l’établissement d’indiquer les risques prioritaires sur lesquels il souhaite travailler en fonction de son contexte et de ses enjeux.

Est-il possible de recourir à une autre méthode de priorisation des risques que celle proposée par la HAS ?
Il est proposé à l’établissement des échelles de gravité, de fréquence et de niveau de maîtrise à 5 niveaux. L’utilisation d’échelles communes à toutes les thématiques et à l’ensemble des établissements permet, dans un contexte de mobilité des personnels, de garantir un repère et une stabilité de la méthode pour l’ensemble des professionnels de santé.
De plus, l’utilisation des échelles génériques et prédéfinies par la HAS assure une reproductibilité des résultats pour l’ensemble des parties prenantes.

Concernant la thématique « Management de la qualité et des risques », faut-il mentionner dans la rubrique « Données » l’ensemble des analyses de risques conduites au sein de l’établissement ?
Dans cette partie, il s’agit de décrire les principales données sur lesquelles l’établissement s’appuie pour piloter la démarche qualité et gestion des risques au quotidien.
Leur analyse doit permettre à l’établissement de définir des actions correctives visant à améliorer la démarche.
Il peut s’agir des résultats de certification V2010 en lien avec la thématique « management de la qualité et des risques », d’indicateurs et de résultats d’évaluations en lien avec cette thématique. L’établissement peut faire mention d’autres types de résultats d’évaluation dès lors qu’ils sont contributifs de l’amélioration de la démarche qualité et gestion des risques.

Comment intégrer et utiliser les indicateurs nationaux dans le compte qualité ?
Les résultats des indicateurs qualité et sécurité des soins nationaux (IQSS) sont disponibles dans le compte qualité. Une table de correspondance associant les indicateurs et les thématiques a été établie et est disponible sur le site Internet de la Haute Autorité de santé.
Ce sont des données pouvant être mobilisées par l’établissement au niveau de la thématique à laquelle ils se rattachent.

Par exemple, les indicateurs relatifs à l'hémorragie du post-partum sont des données liées à la thématique "Management de la prise en charge du patient dans le secteur de naissance".

Il est attendu pour un indicateur en classe C, une analyse et la mise en œuvre d’un plan d’action.

Pour traiter les thématiques, faut-il faire un traitement pour chaque prise en charge MCO, USLD, SSR, SM, HAD ?
La V2014 vise une approche par thématique et non par prise en charge. Pour autant, l’analyse et sa traduction en plans d’action peuvent être adaptées à l’organisation de l’établissement par prise en charge, par secteur d’activité, par pôle ou par service.

Les prescriptions faites lors d'inspections et leurs réponses avec calendrier doivent-elles être incluses dans le compte qualité ?
La synthèse des inspections, contrôles et évaluations réalisés, leurs résultats et les suites qui y sont données par les établissements de santé sont mentionnées dans la fiche interface HAS/ARS.
Ce qui n'empêche pas d'utiliser les données dans la thématique concernée et de décrire les résultats du processus étudié. L'inspection fait partie des résultats dans la rubrique "autres résultats d'évaluation", les prescriptions et leurs modalités de suivi sont à mentionner dans le plan d'action.

Les programmes d'actions réalisés à la suite de revue de mortalité et de morbidité (RMM) sur des évènements indésirables graves (EIG) doivent être inclus ?
Le suivi des événements indésirables peut être mentionné dans la rubrique "Autres résultats d'évaluation" en lien avec la thématique.

L'analyse systémique, menée lors de la RMM, permet de réaliser l'analyse globale de la situation, prenant en compte tous les éléments (humains, organisationnels, techniques) ayant contribué à la prise en charge d'un patient. A l'issue de cette analyse, les actions d'amélioration sont à répertorier dans le plan d'action.

Par ailleurs, la mise en œuvre d'analyses de la mortalité-morbidité dans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et de cancérologie est toujours une exigence de la procédure de certification V2014.

En ce qui concerne la gestion du système d’information, notre établissement recueille les indicateurs hôpital numérique (HN). Faut-il faire une démarche spécifique ? Ou peut-on reprendre les actions issues du recueil des indicateurs HN ? Faut-il également réaliser l’analyse des risques sur cette thématique ?
L’identification des besoins en développement de son système d’information prend en compte les orientations fixées par le programme « Hôpital numérique ». Par conséquent, les actions issues du recueil des indicateurs HN peuvent être mentionnées dans le compte qualité.

Une table de correspondance entre les thématiques V2014 et les indicateurs du programme hôpital numérique est disponible sur le site de la HAS afin d’aider les établissements dans l’utilisation des indicateurs.

Comment suivre les dernières décisions de certifications ?
Les décisions de certifications définitives sont automatiquement ajoutées dans la rubrique « Données de certification » de la thématique correspondante. L’établissement est invité à intégrer les éléments relatifs au suivi de la décision, qu’il s’agisse d’une thématique obligatoire ou non.

Florence Pouvesle & Marie-Laure Barbotin – Chefs de projet service certification des établissements de santé

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