Listen
Lien avec la démarche de certification
a. Les thématiques obligatoires et les thématiques complémentaires qui peuvent être analysées par l’établissement de santé (ES)
Des thématiques obligatoires à analyser dans le compte qualité ont été définies et figurent dans le Guide méthodologique V2014 à destination des établissements de santé. En fonction des évaluations conduites et des priorités que l’établissement s’est fixées, il peut décider également d’analyser les autres thématiques.
(1) : Si présent dans l’ES
(2) : En HAD
Les précédentes décisions de certification font partie des données mobilisées dans le compte qualité. En conséquence, qu’elles soient rattachées à une thématique obligatoire ou non, l’établissement doit fournir les éléments relatifs au suivi de ces décisions.
b. Avant la visite : analyse du compte qualité pour préparer la visite
Le compte qualité est un élément essentiel à la préparation de la visite V2014. Chefs de projet de la HAS et experts-visiteurs s’en saisissent pour préparer la visite.
Pour la HAS, en amont de la visite, l'analyse du compte qualité a deux principaux objectifs :
- Contribuer à la préparation des investigations (audits de processus, patients traceurs).
Certaines thématiques sont en effet au programme de toutes les visites. Sur le fondement du compte qualité et des documents d’amont, en particulier le document d’interface établissement / HAS / ARS2, sont définis des objectifs de visite spécifiques à chaque structure. Cela consiste à contextualiser les audits sur les thématiques communes et à définir les investigations selon la méthode du patient traceur
- Justifier de l’ajout d’une thématique supplémentaire au programme de la visite.
A réception d’un compte qualité, la HAS réalise deux actions:
- Un « contrôle qualité » du compte qualité reçu qui peut conduire la HAS à demander un complément d’information ;
- Une étude de l’analyse réalisée par l’établissement pour chaque thématique qui ne fait pas l’objet d’un échange spécifique avec l’établissement ; cette analyse se retrouve néanmoins au travers des objectifs de visite partagés avec l’établissement.
Quels sont les éléments sur lesquels porte l’étude de la HAS ?
Pour chacune des thématiques, les points sur lesquels l’attention est portée sont les suivants :
√ La capacité de l’établissement de santé à mobiliser des données pertinentes et utiles à l'analyse de la thématique et au suivi des actions définies,
√ La mise en évidence par l’établissement de ses risques prioritaires, c’est-à-dire les risques sur lesquels l’établissement souhaite concentrer ses efforts pour la période à venir ; ces risques prioritaires peuvent être :
- ceux que l’établissement a identifiés comme étant les plus « critiques » (en termes de qualité et de sécurité des soins) et non suffisamment maitrisés ;
- les risques « critiques » et maitrisés mais sur lesquels l’établissement et plus particulièrement le management, souhaite maintenir son effort afin de valoriser l’engagement de l’ensemble des professionnels ;
- les risques ou de façon plus générale les freins ou dysfonctionnements liés à une thématique relevant du management ou des fonctions logistiques et impactant de façon indirecte la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient (exemples : Qualité de vie au travail, Gestion des ressources humaines, Système d’information, Processus logistiques).
√ La définition et la mise en œuvre de plans d’action sur les risques prioritaires (état d’avancement, échéances…)
√ Le suivi des précédentes décisions de certification, le cas échéant,
√ Le suivi des indicateurs qualité et sécurité des soins nationaux (IQSS) obligatoires et diffusés dont la valeur est inférieure ou égale au seuil de performance défini (<=C)
| La HAS ne porte aucune appréciation sur :
|
De façon plus globale, l’analyse des thématiques se fait au regard d’un certain nombre de documents complémentaires (indicateurs Hospidiag pour le MCO, rapports d’inspection le cas échéant, fiche interface…). La cohérence entre ces informations et le contenu du compte qualité est observée.
| Exemple : |
L’analyse de chacune des thématiques selon les points évoqués ci-dessus participe à l’élaboration des objectifs de visite. Cela permet de préparer les investigations réalisées lors de la visite.
L’analyse du compte qualité par la HAS corrélée à d’autres éléments factuels externes peut conduire la HAS à ajouter une thématique au programme de la visite.
| Exemple : Concernant la thématique « Prise en charge de la douleur », les données présentées dans le compte qualité de l’établissement montrent :
Dans son compte qualité, la HAS a constaté que ces données ne faisaient pas l’objet d’une analyse et par conséquent, il n’existe pas de plan d’action correspondant. La HAS peut dans ce cas décider d’ajouter la thématique « Prise en charge de la douleur » au périmètre de la visite. |
Cette analyse produite par la HAS donne lieu à la production d'une synthèse partagée avec les experts-visiteurs
c. Pendant la visite : outil de dialogue entre les experts-visiteurs et l’établissement de santé
Une restitution des éléments principaux issus de l’analyse du compte qualité est réalisée par le coordonnateur en réunion d’ouverture de la visite.
La cohérence entre les informations du compte qualité (identification des risques et définition des plans d’action) et les résultats des investigations menées peut faire l’objet d’une discussion avec les pilotes des thématiques.
| Exemple : Dans le cas d’un indicateur IPAQSS sur le thème de la « prévention et la prise en charge des hémorragies du post-partum (HPP) » en classe C faisant l’objet d’un plan d’action dans le compte qualité, les experts-visiteurs lors de l’investigation de la thématique « Prise en charge du patient en salle de naissance » peuvent interroger les professionnels sur leur connaissance de cet indicateur et des actions d’amélioration éventuelles mentionnées dans le compte qualité. L’effectivité de la mise en œuvre de ces actions est alors appréciée. |
Au travers de la visite, il ne s’agit donc pas pour les experts-visiteurs d’utiliser les résultats exprimés par l’établissement dans son compte qualité comme une liste limitative de points à investiguer. Il ne s’agit pas non plus pour l’établissent de santé de réduire son action à ces seuls points. En effet, la visite est bien l’occasion de vérifier la capacité de l’établissement à maitriser l’ensemble de ses risques selon une approche systémique. La satisfaction au Manuel reste un objectif à atteindre pour chaque établissement. Il ne pourrait présenter un dispositif de maitrise qui reviendrait seulement à s’y soustraire.
d. Après la visite : lien entre le compte qualité et le rapport de certification
Un constat sur la place du compte qualité dans la démarche de l'établissement sera restitué systématiquement dans le rapport de certification.
Florence Pouvesle & Marie-Laure Barbotin – Chefs de projet service certification des établissements de santé
1 Cette thématique peut être subdivisée en 12 sous thèmes correspondant aux 12 critères couverts par la thématique
2 Guide méthodologique V2014 à destination des établissements de santé, octobre 2014, p.47. Consultable sur www.has-sante.fr
