Des indicateurs pour améliorer la qualité et la sécurité des soins

La HAS généralise depuis plusieurs années des indicateurs qui évaluent la qualité et la sécurité des soins dans les établissements de santé. Bilan et perspectives.

Comment améliorer la prise en charge hospitalière des patients ? Pour répondre à cet enjeu crucial, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la HAS ont déployé, dès 2006, un dispositif d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, basé sur le recueil régulier d’indicateurs chiffrés auprès des établissements de santé publics et privés. « Il s’agit de fournir aux établissements des outils de pilotage et de gestion, rappelle Thomas Le Ludec, directeur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L’objectif est aussi d’apporter aux pouvoirs publics des éléments d’aide à la décision. Enfin, l’enjeu est de répondre aux exigences de transparence des usagers.»  

Autoévaluation par les établissements 

Développés par une équipe de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), les indicateurs portent sur des priorités de santé publique et d’organisation des soins. Chacun d’entre eux fait l’objet d’une expérimentation auprès d’un panel représentatif d’établissements et d’une validation, avant sa généralisation.
Au moment de la campagne de recueil national, les établissements de santé procèdent au tirage au sort d’un panel de leurs dossiers de patients, sur lesquels ils mènent une autoévaluation. Le recueil de ces données permet de calculer, pour chaque indicateur et pour chaque établissement, un résultat annuel. La publication des résultats permet un suivi dans le temps et des comparaisons entre établissements. Ce travail a été développé en continuité des travaux d’évaluation de la lutte contre les infections nosocomiales, portés par la DGOS dès 2006.
La HAS a complété le dispositif avec des indicateurs fondés sur l’évaluation du dossier du patient et a étendu de façon progressive le champ du recueil annuel des indicateurs : à partir de 2008 aux établissements à activité de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), depuis 2009 aux établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR), et depuis 2010 aux établissements ayant une activité en santé mentale (PSY) et structures d’hospitalisation à domicile (HAD).

Des indicateurs de plus en plus nombreux

La HAS a également étendu le champ des thématiques couvertes par les indicateurs. Ils sont aujourd’hui de deux types : indicateurs transversaux et indicateurs de spécialités.
Les premiers explorent par exemple la tenue du dossier du patient, le délai d’envoi au médecin traitant du courrier de fin d’hospitalisation, le dépistage des troubles nutritionnels ou celui des escarres.
Les seconds évaluent des prises en charge médicales  spécifiques, comme celle de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë. « En 2012, trois nouveaux indicateurs de spécialités ont été recueillis. Ils concernent les accidents vasculaires cérébraux, la prévention et la prise en charge des hémorragies du post-partum immédiat et l’hémodialyse chronique, détaille Rose Derenne, chef de projet au service indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (Ipaqss). Comme c’est toujours le cas lors d’une première campagne de recueil, la HAS a fortement accompagné les professionnels de santé dans la démarche. »

Les actions d’amélioration sont visibles 

De l’analyse des résultats de la campagne 2012 émerge une première conclusion : la forte adhésion des établissements au dispositif. « Leur participation a encore augmenté par rapport à l’an passé, souligne Rose Derenne. Par ailleurs, les résultats se sont améliorés pour l’ensemble des indicateurs » (voir infographie).
Cette tendance à l’amélioration est constante depuis la première campagne de recueil généralisé en 2008 et ce, pour tous les indicateurs et pour tous les secteurs. « Dans la mesure où les résultats sont meilleurs d’année en année, nous pouvons en déduire que des actions d’amélioration ont été mises en place entre les deux recueils », indique Rose Derenne.
De fait, le déploiement d’un indicateur déclenche la vigilance des professionnels sur la thématique de qualité des soins concernée. « Dès lors, les établissements s’organisent pour répondre sur cette pratique, explique Catherine Grenier, chef du service indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les indicateurs étant déterminés à partir des informations du dossier du patient, le recueil améliore aussi les pratiques de traçabilité. C’est une bonne chose dans le cadre d’un dispositif qualité.»

Illustration : Pascal Marseaud
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Diffuser pour orienter

Les résultats annuels des indicateurs font l’objet d’une publication sur le site www.platines.sante.gouv.fr et au niveau de chaque établissement.
Pour aider hôpitaux et cliniques dans le choix des indicateurs à rendre publics, la HAS a publié fin 2012 un guide de diffusion. « Ce guide les aide à communiquer sur le sujet auprès du grand public, afin que les résultats soient bien compris et que leur interprétation ne fasse pas l’objet de raccourcis, ajoute Catherine Grenier. Ce guide s’inscrit dans le cadre d’une nouvelle mission de la HAS relative à l’amélioration de l’information des usagers sur la qualité des prises en charge en établissement. Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins deviennent, pour l’usager, un élément d’orientation et de choix d’un établissement. »

Des indicateurs sur l’ensemble du parcours de soins     

Sur la période 2013-2015, la HAS va s’attacher au développement d’indicateurs de résultat, notamment sur les thèmes de la mortalité et de la sécurité des soins.
L’intégration du point de vue des patients représente également une priorité. « Un indicateur pour mesurer la satisfaction des patients hospitalisés, I-Satis, est déjà proposé par le ministère. Il pourrait évoluer, notamment pour prendre en compte une dimension d’expérience objectivée, mobilisable, en matière d’amélioration de la qualité de la prise en charge du patient. Concernant un délai d’attente, par exemple, cela consiste à demander aux patients combien de temps ils ont attendu, et non pas s’ils ont attendu trop longtemps.
Le programme de mesure du point de vue des patients a aussi vocation à évoluer de manière à couvrir plus largement les activités hospitalières, notamment ambulatoires. Des travaux de recherche sont en cours pour documenter ces évolutions », anticipe Catherine Grenier. Dès aujourd’hui, la HAS travaille à des indicateurs portant sur l’ensemble du parcours de soins. « Ils engloberont la médecine de ville et ses articulations avec l’hôpital, précise-t-elle. Dans un premier temps, il pourrait s’agir d’évaluer la circulation d’informations entre la ville et l’hôpital, ou de mesurer la prévention des hospitalisations. »

Une approche globale

Quelles sont les perspectives d’utilisation de ces différents indicateurs ? « La tendance va à toujours plus de cohérence avec les autres dispositifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, répond Catherine Grenier. La nouvelle procédure de certification des établissements de santé¹ prévoit, par exemple, de renforcer l’utilisation des indicateurs.»
Par ailleurs, la DGOS et la HAS ont lancé en novembre 2012 un projet d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (Ifaq) fondé, notamment, sur les indicateurs généralisés.
Deux cent vingt-deux hôpitaux et cliniques exerçant une activité MCO participent à cette expérimentation jusqu’en juin 2014. « Les indicateurs représentent des critères objectifs qui sont devenus indispensables pour inciter les acteurs de santé à améliorer, ensemble, la qualité des soins », conclut Catherine Grenier.

1. La procédure de certification est mise en oeuvre par la HAS. Obligatoire, elle vise à permettre aux établissements de santé d’améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrés.

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